【正文】 缺乏安全生產(chǎn)管理知識(shí)，不能認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)胡春生制定的《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》不認(rèn)真審察，使錯(cuò)誤的清洗方案被實(shí)施，是這起事故的責(zé)任者之一，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定，給予行政記過(guò)處分。遼化烷基鋁廠工藝工程師胡春生，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，同顧守發(fā)副廠長(zhǎng)未按遼陽(yáng)石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關(guān)鍵步驟，是造成這起事故發(fā)生的主要責(zé)任者，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定，給予行政記大過(guò)處分?？陬^上講安全，工作中卻不能認(rèn)真的按工藝規(guī)程作業(yè)從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。該廠管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)從未清洗過(guò)的E451換熱器，在作業(yè)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)估計(jì)不足，在不能確保安全的情況下，又沒(méi)有采取行之有效的防范措施。間接原因：遼化烷基鋁廠未認(rèn)真執(zhí)行公司的規(guī)章制度，沒(méi)有認(rèn)真按照《工藝操作規(guī)程》制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)案，清洗E451換熱器方案沒(méi)有審核、簽發(fā)及執(zhí)行者簽字程序。而按副廠長(zhǎng)顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定的錯(cuò)誤清洗方案進(jìn)行清洗，即用氮?dú)獯祾吆?，用冷水清洗，使未能被氮?dú)獯祾叱鋈サ亩一鶜浠X與注入的冷水發(fā)生劇烈的放熱反應(yīng)發(fā)生爆炸。對(duì)水或潮氣非常敏感，遇水即發(fā)生劇烈放熱反應(yīng)并發(fā)生爆炸。管外充滿導(dǎo)熱油。事故直接損失25萬(wàn)元。顧守發(fā)副廠長(zhǎng)被爆炸沖擊波擊倒在大門(mén)正前方7米處。注水時(shí)顧守發(fā)副廠長(zhǎng)站在E451換熱器廠房大門(mén)口外的2米左右，生產(chǎn)部長(zhǎng)鄭維良站在顧守發(fā)副廠長(zhǎng)左側(cè)不遠(yuǎn)，張開(kāi)政和盧陽(yáng)站在大門(mén)口右邊，班長(zhǎng)王小峰到右側(cè)工房打開(kāi)水閥后，站到大門(mén)口的左邊。大約上午9時(shí)左右，王小峰帶領(lǐng)盧陽(yáng)和張開(kāi)政接好了排凈管。6月26日按處理方案對(duì)E451進(jìn)行工藝處理，27日8時(shí)當(dāng)班人員按照清洗方案對(duì)E451進(jìn)行斷口處理，自然氧化2小時(shí)后，%、6Mpa的氮?dú)膺M(jìn)行吹掃。在長(zhǎng)期的連續(xù)生產(chǎn)過(guò)程中逐漸沉積在冷卻管程內(nèi)壁上（φ45㎜蛇形盤(pán)管），造成導(dǎo)熱差和出料不暢，因此安排在停產(chǎn)期間清洗。遼陽(yáng)石化“”爆炸事故案例分析一、事故經(jīng)過(guò)烷基鋁廠E451換熱器在三乙基氫化鋁生產(chǎn)工藝中位于氫化釜和閃蒸罐之間,用于冷卻氫化反應(yīng)產(chǎn)物二乙基氫化鋁,以供閃蒸器進(jìn)行閃蒸。要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督、檢查與考核，真正形成橫向到邊、縱向到底的安全監(jiān)督組織網(wǎng)絡(luò)，要重視生產(chǎn)過(guò)程的安全管理，重視工藝技術(shù)、設(shè)計(jì)施工、員工素質(zhì)等方面存在的問(wèn)題。要加大隱患治理資金的投入，著力解決影響裝置安全性方面的隱患，對(duì)易燃、易爆、有毒介質(zhì)的密封和安全監(jiān)控制系統(tǒng)，要適當(dāng)提高設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，提高裝置的安全可靠性。加強(qiáng)同科研機(jī)構(gòu)的合作，從理論上、技術(shù)上開(kāi)展“”事故爆炸機(jī)理研究，從而汲取事故教訓(xùn)，建立有效的防范措施，從而實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。5）加強(qiáng)安全生產(chǎn)技術(shù)的研究，解決影響安全生產(chǎn)的技術(shù)難題。4）對(duì)現(xiàn)有的工藝操作規(guī)程修改完善，規(guī)范員工的操作行為。3）推廣應(yīng)用先進(jìn)安全科學(xué)技術(shù)，提高安全生產(chǎn)管理水平。2）組織開(kāi)展裝置的安全評(píng)價(jià)，為安全生產(chǎn)提供依據(jù)。同時(shí)要加強(qiáng)員工基本理論知識(shí)的培訓(xùn)。四、預(yù)防措施1）加強(qiáng)一線操作人員培訓(xùn)，解決員工的素質(zhì)不高的問(wèn)題。班長(zhǎng)在外操作時(shí)，操作室無(wú)人監(jiān)控溫度，也無(wú)人對(duì)溫度控制負(fù)責(zé)，在超溫后無(wú)人進(jìn)行及時(shí)的調(diào)節(jié)或匯報(bào)，使得操作嚴(yán)重失控，導(dǎo)致事故。工藝規(guī)程對(duì)裝置的技術(shù)特點(diǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明確闡述，崗位操作法缺乏指導(dǎo)性和可操作性。4）生產(chǎn)技術(shù)管理存在問(wèn)題。2）工廠、車間生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，工作中有章不循，排液操作是每隔710天進(jìn)行一次不定期的間歇式常規(guī)操作，對(duì)于一項(xiàng)常規(guī)的簡(jiǎn)單操作，卻反復(fù)出現(xiàn)操作錯(cuò)誤，反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)，管理不到位。間接原因：1）工廠、車間的生產(chǎn)指揮失控。由于溫度急劇變化產(chǎn)生應(yīng)力，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)泄漏，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，并發(fā)生爆炸。二、事故原因 直接原因：徐某在排殘液過(guò)程中，錯(cuò)誤停止了T101進(jìn)料，在停料時(shí)又未關(guān)閉預(yù)熱器加熱蒸汽閥，造成長(zhǎng)時(shí)間超溫；系統(tǒng)恢復(fù)進(jìn)料時(shí)，再一次出現(xiàn)誤操作，又先開(kāi)進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，后進(jìn)料。本次爆炸直接涉及到的設(shè)備有硝基苯初餾塔T10硝基苯精餾塔T102個(gè)粗硝基苯罐、2個(gè)硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空氣罐、氮?dú)夤蕖錃饩彌_罐、2個(gè)苯胺水普及器等設(shè)備、管架和原料罐區(qū)1個(gè)精硝基苯罐、2個(gè)苯罐等，爆炸事故造成周邊的企業(yè)和居民住宅的門(mén)窗一定程度的破壞。在事故發(fā)生時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)和巡檢的6名員工當(dāng)場(chǎng)死亡；與雙苯廠一墻之隔的吉林市吉豐農(nóng)藥有限公司一名員工在本單位廠房?jī)?nèi)作業(yè)時(shí)受爆炸沖擊受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；吉化集團(tuán)通信公司一名員工在距雙苯廠1000米以外的吉林市熱電廠附近的徐州路上騎摩托車時(shí)被爆炸碎片擊成重傷，經(jīng)搶救無(wú)效于12月1日死亡。13時(shí)34分啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動(dòng)首先發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸，而后引發(fā)裝置火災(zāi)和后續(xù)爆炸。在11時(shí)35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開(kāi)始下降，℃。根據(jù)硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行重組分的排液操作。（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：今后檢修前必須認(rèn)真落實(shí)檢修方案和開(kāi)車方案討論，特別是涉及到兩個(gè)部門(mén)之間的檢修作業(yè)必須在一起研究方案；以后煤氣總管置換時(shí)必須搞好隔絕，禁止邊置換邊檢修。三、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：利用下次檢修機(jī)會(huì)對(duì)近路水封前銹蝕放空閥更換。（二）人的不安全行為：各個(gè)水封處未設(shè)專人現(xiàn)場(chǎng)堅(jiān)守檢查，以致水封沖破后未及時(shí)通知附近人員撤離。后緊急停止送氣，通知附近作業(yè)人員撤出作業(yè)區(qū)域，經(jīng)檢查，氣柜近路水封已沖破。13：00左右4造氣爐開(kāi)始制惰，14：15左右王金華聯(lián)系易平說(shuō)已準(zhǔn)備好可以送惰性氣體，易平負(fù)責(zé)將氣柜進(jìn)口放空閥打開(kāi)并通知3爐開(kāi)始送氣（氣柜塔頂放空未開(kāi)，近路水封前放空閥因銹蝕打不開(kāi)）。另外，氯化更新過(guò)程后堿洗過(guò)程的加強(qiáng)也有助于避免此類問(wèn)題的發(fā)生。樣品經(jīng)本廠研究所、撫順石化研究院和北京石油化工科學(xué)研究院三家科研單位分別分析后，可以看出結(jié)晶物主要為氯化亞鐵晶體，結(jié)晶物的形成是鹽酸和鐵發(fā)生了置換反應(yīng)，而鹽酸的形成則是由于注入的氯臨氫生成氯化氫后溶于水形成的。管線拆開(kāi)后，結(jié)晶物幾乎堵滿管線入口，目測(cè)結(jié)晶物為白綠色，易溶于水，其水溶液最初為綠色，很快變深，最后變成暗黑色。當(dāng)氣中水上升時(shí)，停止注水，放出冷凝水溶液，見(jiàn)油后停止，改走正常流程。此期間要求操作員既要防止減油線側(cè)油面過(guò)高而造成壓縮機(jī)帶油，又要防止油面過(guò)低而使氫氣竄入脫戊烷塔，操作很困難。當(dāng)時(shí)，高分罐液面逐漸上升，液面控制閥和副線閥先后全部打開(kāi)后，油面仍溢過(guò)隔板到減油線側(cè)。只有提高全體員工的安全意識(shí)，防微杜漸，才能把安全工作做好。這次事故，如果操作工李某在更換活門(mén)過(guò)程中能認(rèn)真遵守安全操作規(guī)程，活門(mén)不漏起就不會(huì)引發(fā)火災(zāi)事故；如果合成車間認(rèn)識(shí)到電纜溝蓋板間隙過(guò)大可能會(huì)引起的后果，及時(shí)整改 也不會(huì)發(fā)生火災(zāi)事故。由此而聯(lián)想到一些企業(yè)在安全管理工作中，對(duì)大的隱患予以重視，及時(shí)進(jìn)行整改，而對(duì)一些小的隱患往往不重視，甚至?xí)e(cuò)誤地認(rèn)為是小題大做，故意找事。在這次事故之前，廠安檢人員在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，曾多次提出地溝、電纜溝蓋板間隙過(guò)大易傷人，落進(jìn)火種和其他雜物，容易引起火災(zāi)，但沒(méi)有引起合成車間領(lǐng)導(dǎo)和職工的重視。電纜溝蓋板不嚴(yán)，溝內(nèi)又油污 電纜溝蓋板結(jié)合縫隙太大，以至燃燒的橡膠泥流進(jìn)了電纜溝，加之溝內(nèi)有大量的油污，引燃了電纜和小配電室。當(dāng)班0時(shí)30分時(shí)，該壓縮機(jī)一活門(mén)需要更換，加之馬上就到交班時(shí)間，他和另一操作工張某匆匆更換了活門(mén)后就開(kāi)起了該壓縮機(jī)。經(jīng)過(guò)消防官兵和全廠職工的密切配合、奮力搶救，4 時(shí)50分，最終徹底撲滅大火。由于火勢(shì)較大，操作工無(wú)法靠近滅火，隨即向當(dāng)班調(diào)度、廠領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并撥打“119”報(bào)警。一、事故經(jīng)過(guò)2006年11月2日0時(shí)30分，陜西某氮肥廠合成車間2H型壓縮機(jī)操作工李某發(fā)現(xiàn)一活門(mén)需要更換，于是，他就和另一名操作工張某一起更換了活門(mén)，而這時(shí)，正是夜班吃飯時(shí)間，李某沒(méi)有向班長(zhǎng)匯報(bào)也沒(méi)有檢查活門(mén)是否漏，就開(kāi)起了壓縮機(jī)，然后去吃飯。在裝置已經(jīng)開(kāi)車、儲(chǔ)罐正在進(jìn)油，特別是粗汽油中含有大量液態(tài)烴等輕組分情況下，沒(méi)有及時(shí)停止現(xiàn)場(chǎng)施工，沒(méi)有采取區(qū)域警戒、隔離等防護(hù)措施，仍然安排在臨近罐一起壓縮機(jī)活門(mén)漏氣引發(fā)的火災(zāi)事故2006年11月2日，陜西某氮肥廠因壓縮機(jī)漏氣引發(fā)了一場(chǎng)大火。污油罐G304損壞后，相關(guān)部門(mén)、單位沒(méi)有引起足夠重視，沒(méi)有深入查找事故原因并采取相應(yīng)防范措施，進(jìn)而發(fā)生了更大事故。企業(yè)對(duì)設(shè)計(jì)存在的缺陷沒(méi)有采取相應(yīng)措施，流程檢查不到位，5月9日當(dāng)粗汽油調(diào)節(jié)閥失靈、改副線閥控制時(shí)，吸收塔氣體倒串至污油罐G304，造成罐頂部多處撕裂、底部翹起。反應(yīng)系統(tǒng)噴油后，由于吸收穩(wěn)定系統(tǒng)運(yùn)行不正常，液態(tài)烴組分無(wú)法分出，導(dǎo)致含有大量液態(tài)烴組分的粗汽油進(jìn)入常壓儲(chǔ)罐。1催化裂化按計(jì)劃?rùn)z修2個(gè)月，進(jìn)行多產(chǎn)丙烯的MIPCGP改造。由于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，粗汽油中含有的液態(tài)烴等輕組分從罐頂通氣管、透氣窗溢出并擴(kuò)散，遇位于下風(fēng)向防火堤外施工板房?jī)?nèi)的非防爆電器而引發(fā)閃燃。事故原因分析：這是一起典型的違章指揮、違章操作造成的責(zé)任事故。其中深圳建安公司1名員工經(jīng)搶救無(wú)效于5月11日死亡，2人重傷，1人輕傷。13時(shí)25分將火撲滅。事故經(jīng)過(guò)概況：2011年5月10日13時(shí)10分左右，廣州石化貯運(yùn)部2罐區(qū)操作人員發(fā)現(xiàn)G203罐(5000立方米，內(nèi)浮頂罐)防火堤內(nèi)可燃?xì)怏w報(bào)警器報(bào)警，有可燃?xì)怏w從油罐頂部氣窗、通風(fēng)管等處溢出。第四，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須把具體安全措施落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)安全工作的全過(guò)程受控。必須在基層的細(xì)節(jié)和小事上嚴(yán)格監(jiān)督管理，解決心存僥幸、習(xí)慣違章的問(wèn)題。細(xì)節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點(diǎn)在基層，落腳點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng)，必須從細(xì)微之處入手，把“強(qiáng)三基、反三違”落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中。寧聽(tīng)嚴(yán)格管理招來(lái)的罵聲，不聽(tīng)事故發(fā)生帶來(lái)的哭聲，一定要認(rèn)真落實(shí)陳總“安全思想要嚴(yán)肅、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”的 “五嚴(yán)”要求，真正把安全工作做嚴(yán)、做實(shí)、做細(xì)、做好。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強(qiáng)，不能疏忽。第二，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須以嚴(yán)格管理貫穿全過(guò)程、落實(shí)到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。第一，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須從思想深處牢固樹(shù)立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。(4)不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害因素識(shí)別不夠。(3)違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無(wú)證上崗。(2)違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。動(dòng)火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認(rèn)，而由施工員代簽。“”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工，4人為大慶石化分公司員工。爆炸導(dǎo)致2 人當(dāng)場(chǎng)死亡、5人失蹤。9時(shí)44分，管線切割約一半時(shí)，V402罐發(fā)生爆炸著火。9時(shí)20 分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給 V402罐頂氣焊工，同時(shí)硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂。8 時(shí)25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。10月27日上午8時(shí)，四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計(jì)劃書(shū)后，安排下屬的四分公司承擔(dān)該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)?，F(xiàn)將大慶石化“”事故匯報(bào)如下: 2004年10月20日，64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故，造成該裝置停產(chǎn)。加大對(duì)重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部值班帶班制度，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，確保生產(chǎn)安全。夏季歷來(lái)是危險(xiǎn)化學(xué)品事故多發(fā)時(shí)段，各地要針對(duì)夏季高溫、多雨的特點(diǎn)，督促企業(yè)進(jìn)一步完善和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。在進(jìn)行檢維修等特殊作業(yè)前，要進(jìn)行專門(mén)的安全教育，務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)場(chǎng)所可能存在的危害因素，掌握安全防護(hù)的對(duì)策措施。（三）加強(qiáng)從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)。四要加強(qiáng)對(duì)檢維修發(fā)、承包管理，不得將危險(xiǎn)場(chǎng)所檢維修工程項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，杜絕層層轉(zhuǎn)包和以包代管。二要認(rèn)真制定并落實(shí)操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程，切實(shí)搞好開(kāi)停車、檢維修，以及各類設(shè)備和安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)工作，尤其是在設(shè)備檢維修和動(dòng)火、入罐、抽堵盲板等特殊作業(yè)過(guò)程中，必須嚴(yán)格審批制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。（二）狠抓檢維修環(huán)節(jié)安全管理。危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位必須針對(duì)本企業(yè)易燃、易爆、有毒、有害危險(xiǎn)化學(xué)品的特性，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行全面排查，不留死角，發(fā)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題，及時(shí)整改。四、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)危化品安全生產(chǎn)工作（一）進(jìn)一步加強(qiáng)隱患排查治理工作。三、事故原因初步分析根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)散落的管件及變形情況初步分析：維修工用DN40PN32，∮681312的透鏡墊代替DN40PN22，∮57910的透鏡墊，由于PN32的透鏡墊要比PN22的透鏡墊厚2mm，因密封面不匹配，造成法蘭預(yù)緊過(guò)度，承受較大的殘余應(yīng)力，可能造成部分絲扣拔牙，使得2H型壓縮機(jī)開(kāi)車后五段油分2法蘭處脫扣（完全拔牙），發(fā)生氫氮?dú)庑孤┎㈤W爆燃燒。2006年3月取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證?，F(xiàn)有職工293人。傷者緊急送醫(yī)院后，有2人經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡。省安監(jiān)局關(guān)于長(zhǎng)陽(yáng)清江化工有限責(zé)任公司“6(4)、制定公司專職安全人員及全員