【正文】 大責(zé)任事故。6．烏海市煤炭局及其海南分局，固然下達(dá)了停產(chǎn)指令，但沒(méi)有認(rèn)真檢查并嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，采取有效措施監(jiān)視治理，特別是對(duì)2004年2月9日以后，鑫源煤礦長(zhǎng)達(dá)2個(gè)多月的違法生產(chǎn)行為，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取果斷措施進(jìn)行制止。4．礦長(zhǎng)及井下作業(yè)職員安全意識(shí)淡薄，工人安全技術(shù)素質(zhì)差。2．鑫源煤礦安全治理機(jī)構(gòu)不健全，沒(méi)有專管安全的副礦長(zhǎng)，井下作業(yè)以包帶管，沒(méi)有專職技術(shù)職員，沒(méi)有制定符合實(shí)際的規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、災(zāi)難預(yù)防計(jì)劃，沒(méi)有采取有效的井下探放水安全技術(shù)措施。3．在未采取有效探放水技術(shù)措施的情況下，工人在掘進(jìn)工作面放炮時(shí)與積水老空區(qū)打透，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。七、事故原因分析(一)直接原因分析1．該礦越界進(jìn)入季節(jié)性河槽下開(kāi)采，自然涌水量大，礦井南部有多處原公烏素煤礦二號(hào)井16＃煤層積水老空區(qū)。五、事故種別：根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和取證，并經(jīng)技術(shù)分析，認(rèn)定這起事故是井下掘進(jìn)工作面與鄰礦的積水采空區(qū)打透而導(dǎo)致的特大水害事故。三、事故發(fā)生時(shí)間：根據(jù)對(duì)從災(zāi)區(qū)脫險(xiǎn)職員和礦長(zhǎng)的調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間是2004年4月30日9時(shí)20分。已找到的13名遇難礦工和2名著落不明礦工的善后事宜均已妥善處理完畢。2004年 6月8 日上午，事故搶險(xiǎn)指揮部組織有關(guān)部分職員再次下井對(duì)其余2名遇難礦工進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搜尋，但仍未找到。同時(shí)，指揮部根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際，成立了事故搶險(xiǎn)救災(zāi)專家組，在專家組的指導(dǎo)下，不斷調(diào)整救災(zāi)方案，從神華海勃灣礦業(yè)公司抽調(diào)專業(yè)技術(shù)職員負(fù)責(zé)井下排水；調(diào)動(dòng)大功率水泵投進(jìn)排水，加大排水量；為了防止排出地面的水再次滲漏到井下，組織職員在地面開(kāi)挖防滲漏導(dǎo)流渠5KM；抽調(diào)108地質(zhì)隊(duì)20名工程技術(shù)職員和蘭州軍區(qū)及內(nèi)蒙古軍區(qū)給水團(tuán)51名官兵，負(fù)責(zé)從地面向井下積水區(qū)打3個(gè)排水鉆孔，安設(shè)深井水泵，以加快排水進(jìn)度。至此，井下其余15名礦工被困。二、事故經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)救災(zāi)過(guò)程2004年4月30日早班，帶班班長(zhǎng)何云志帶領(lǐng)31名工人（安全工1名，炮工2名，三輪車司機(jī)16名，裝車工12名）進(jìn)井作業(yè)，分布在8個(gè)工作面出煤，約9時(shí)20分，炮工劉文和梁光亮在西巷工作面放炮時(shí)，發(fā)生透水事故。，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處下發(fā)了《關(guān)于煤礦安全程度評(píng)價(jià)情況的通報(bào)》，要求包括鑫源煤礦在內(nèi)的C、D類煤礦停產(chǎn)整頓，經(jīng)復(fù)評(píng)達(dá)到B類煤礦標(biāo)準(zhǔn)后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。2003年10月，該礦自已對(duì)井下巷道進(jìn)行了實(shí)測(cè)，圖上標(biāo)明巷道越界220米。1．2003年4月，烏海市國(guó)土資源局對(duì)該礦井下巷道進(jìn)行了實(shí)測(cè)，發(fā)現(xiàn)該礦南部巷道越界160米，當(dāng)時(shí)，礦方對(duì)越界提出質(zhì)疑。（四）地方政府及煤礦監(jiān)察、治理部分對(duì)該礦的監(jiān)察和治理情況烏海市國(guó)土資源局下設(shè)三個(gè)分局負(fù)責(zé)海南區(qū)、烏達(dá)區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦劃界及資源治理工作，該礦屬海南分局管轄。（三）礦井安全現(xiàn)狀鑫源煤礦在2003年煤礦安全程度評(píng)價(jià)中，因不具備安全生產(chǎn)條件被評(píng)為D類煤礦后，有關(guān)部分給該礦下達(dá)了停產(chǎn)整頓指令。透風(fēng)方式為抽出式，主要透風(fēng)機(jī)采用BK544NO9型11KW軸流式風(fēng)機(jī)， 局部透風(fēng)機(jī)為掘進(jìn)工作面供風(fēng)。煤的自燃發(fā)火期6至12個(gè)月。礦井最大涌水量80m3/ｈ,均勻涌水量30 m3/ｈ。，煤種為肥焦煤，礦井主采煤層是16號(hào)層，煤層均勻厚度8米,傾角9176。該礦現(xiàn)有職工100名，其中，井下作業(yè)職員90名，治理職員2名，其他職員8名。實(shí)際上井下帶班隊(duì)長(zhǎng)由楊興德雇用的何云才、何云志承擔(dān)。2004年2月9日，魏連、劉權(quán)有等人將鑫源煤礦生產(chǎn)承包給楊興德和孔祥火，簽訂了生產(chǎn)承包合同（但該合同未經(jīng)公證部分公證），按照合同規(guī)定，承包方每出一噸煤，礦方支付其28元，設(shè)備投進(jìn)、維修，以及傷亡事故等用度均有承包方自己負(fù)責(zé)。（二）礦井基本情況鑫源煤礦實(shí)為股份制企業(yè)，組織結(jié)構(gòu)為董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)制模式。2003年12月29日，鑫源煤礦在工商治理部分登記注冊(cè)了《個(gè)人獨(dú)資企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，注冊(cè)的投資人為劉權(quán)有，經(jīng)濟(jì)類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。2002年6月，馮斌將該礦轉(zhuǎn)讓給張勇。1996年1月30日，該礦名稱變更為寧夏大學(xué)服務(wù)總公司公烏素聯(lián)營(yíng)煤礦。事故調(diào)查組第三篇：礦山事故備課案例某煤礦瓦斯（爆炸）事故 教材P149151鑫源煤礦透水事故案例分析2004年4月30日，內(nèi)蒙古烏海市海南區(qū)鑫源煤礦發(fā)生一起特大透水事故，造成13人死亡，2人失落。整改意見(jiàn)①必須對(duì)出事的175西南水平坍塌地點(diǎn)進(jìn)行整改到位； ②對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行一次深刻的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育； ③總結(jié)“3〃5”坍塌事故，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)事故進(jìn)行分析，寫(xiě)出書(shū)面的檢討；④處理好死者善后事項(xiàng)；⑤對(duì)所有巷道及電氣設(shè)備、投開(kāi)設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備進(jìn)行一次全面檢查；⑥對(duì)xx錳礦于2007年3月5日起停產(chǎn)停業(yè)整改。十一、事故教訓(xùn)及整改意見(jiàn)xx錳礦“3〃5”坍塌事故主要是由于安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)麻木不仁，安全隱患整改力度不大和整改資金投入不足，整改不科學(xué)化；職工自我安全防衛(wèi)意識(shí)淡薄；強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致的。責(zé)令其作出深刻反醒，向主管部門、礦里作出深刻檢討。xxx：175水平場(chǎng)工作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。在“3〃5”事故現(xiàn)場(chǎng)，身為安全員，對(duì)冒險(xiǎn)搶險(xiǎn)作業(yè)不加以制止，并在無(wú)良好的安全防護(hù)措施下默認(rèn)冒險(xiǎn)搶險(xiǎn)，有嚴(yán)重的失職行為，在此次事故中負(fù)有重要責(zé)任。對(duì)175水面段長(zhǎng)期坍塌未進(jìn)行經(jīng)常性的檢查及記錄，且對(duì)以往的坍塌處理情況毫無(wú)記錄，嚴(yán)重違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定。對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。承包xx錳礦的錳石的采掘生產(chǎn)。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，組織消除生產(chǎn)安全事故隱患不力，安全生產(chǎn)投入不足，嚴(yán)重違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。安全強(qiáng)化管理不到位，安全生產(chǎn)投入不足，不嚴(yán)格科學(xué)化、責(zé)任化落實(shí)礦里各種安全生產(chǎn)規(guī)章，對(duì)礦井帶險(xiǎn)生產(chǎn)、冒險(xiǎn)搶險(xiǎn)作業(yè)視而不見(jiàn)，使xx錳礦安全生產(chǎn)管理混亂。至2004年以來(lái)，井下的采掘作業(yè)一直是帶險(xiǎn)作業(yè)。作為生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)人，對(duì)175水平巷道經(jīng)常坍塌不予足夠重視，安全生產(chǎn)投入不足。在現(xiàn)場(chǎng)安全施工排險(xiǎn)過(guò)程中，沒(méi)有制定有效的安全隱患整改方案，在未設(shè)臵安全防護(hù)措施的情況下，令作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。在現(xiàn)場(chǎng)指揮施工排險(xiǎn)過(guò)程中，沒(méi)告知排險(xiǎn)作業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素，在未設(shè)臵安全防護(hù)措施情況下強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致了死亡事故的發(fā)生。事故發(fā)生后，在場(chǎng)人員報(bào)告了礦上值班部，并把尸首抬了上井。9:30左右，從塌方頂面又堅(jiān)直掉下一塊十斤左右（含碎石）片石打到xxx的后頸，致使x某的頭部直接被砍離身體死亡。8:30左右，由xxx對(duì)塌方處理，但排險(xiǎn)前無(wú)計(jì)劃方案，未設(shè)臵安全警示牌，在未對(duì)頂部塌方未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，安全xxx對(duì)坍塌處作打樁支護(hù)準(zhǔn)備。至中班交接時(shí)大約有2噸左右發(fā)石未運(yùn)出。八、事故經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程3月5日凌晨3:00左右，xx錳礦175巷道西南停車場(chǎng)頂部坍塌（此段巷道頂面從2004年來(lái)一直存在塌方現(xiàn)象），塌方石頭達(dá)14噸左右。2004年5月，xx錳礦在取得安全生產(chǎn)條件合格證基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)中介評(píng)價(jià)組織進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)，正在申報(bào)《安全生產(chǎn)許可證》。xx錳礦開(kāi)采方式為風(fēng)鉆打眼，2巖石炸藥爆破，人工裝載，輕軌礦車運(yùn)輸，人力推車，斜井單鉤串車提開(kāi)出進(jìn)口。生產(chǎn)規(guī)模4萬(wàn)噸/年，礦區(qū)范圍共由11個(gè)拐點(diǎn)圈定，開(kāi)采深度由地表至200m標(biāo)高。七、事故單位情況xx錳礦前期屬國(guó)有與集體聯(lián)營(yíng)企業(yè)，該礦取得了《采礦許可證》和《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，相關(guān)人員取得了礦長(zhǎng)安全技術(shù)資格證、副礦長(zhǎng)安全技術(shù)資格證、安全員技術(shù)資格證。3月5日下午，市政府成立了以市安監(jiān)局為組長(zhǎng)單位，市公安局、總工會(huì)、監(jiān)察局、xx鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府等為成員單位的事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查處理，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故責(zé)任單位xx市xx錳礦（以下簡(jiǎn)稱為xx錳礦）二、事故時(shí)間2005年3月5日上午9:30三、事故地點(diǎn)xx錳礦井下175巷道西南停車場(chǎng)四、事故類別 坍塌五、事故性質(zhì) 一般責(zé)任事故六、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失1人死亡：xxx，男，45歲，小學(xué)文化。5”坍塌事故 調(diào)查報(bào)告2007年3月5日上午9:30左右，xx市xx鎮(zhèn)xx錳礦175巷道西面停車場(chǎng)頂部坍塌，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約9萬(wàn)元。焊接物件時(shí)要有通風(fēng)裝臵，使空氣流通，加強(qiáng)安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)章制度。三、事故責(zé)任劃分焊工范某明知道有安全隱患不及時(shí)處理，違章作業(yè)，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任；隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)電焊機(jī)的安全隱患，并進(jìn)行處理，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；技術(shù)隊(duì)長(zhǎng)沒(méi)有及時(shí)編制焊接工作安全技術(shù)措施，對(duì)事故負(fù)技術(shù)責(zé)任。觸電事故案例：一、事故經(jīng)過(guò)2006年6月23日早班，范某在加工東西的時(shí)候，由于天氣比較炎熱，加之通風(fēng)不良，身上大量出汗，將工作服和手套都濕透，在更換焊條時(shí)，觸及焊鉗口，造成電擊事故。企業(yè)對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況要加強(qiáng)檢查與監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員持證上崗制度。六、整改措施對(duì)湘東區(qū)湘東裕升聯(lián)營(yíng)采石場(chǎng)進(jìn)行停產(chǎn)整頓，待事故結(jié)案，并經(jīng)區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)檢查驗(yàn)收后方可恢復(fù)生產(chǎn)。對(duì)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者肖增盛、段建軍各處以罰款1000元。五、處理建議對(duì)事故的直接責(zé)任者和主要責(zé)任者鄧光友，責(zé)成向湘東鎮(zhèn)政府寫(xiě)出書(shū)面檢查，通報(bào)全鎮(zhèn)，上報(bào)區(qū)安委會(huì)辦公室備案，并對(duì)其本人處以罰款2000元。均是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接和主要原因，應(yīng)負(fù)事故的直接責(zé)任和主要責(zé)任。二是在沒(méi)有排險(xiǎn)、徹底清除浮石的情況下組織生產(chǎn)。企業(yè)