【文章內(nèi)容簡介】 場工作隊隊長。在現(xiàn)場指揮排險施工中，現(xiàn)場安全狀態(tài)檢查不夠，在無設(shè)臵安全防護(hù)措施情況下，并未告知作業(yè)人員的危險因素，盲目的執(zhí)行冒險作業(yè)，在此次事故中負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令其作出深刻反醒，向主管部門、礦里作出深刻檢討。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十條之規(guī)定，建議由市安作生產(chǎn)監(jiān)督管理局對xx市xx錳礦進(jìn)行行政處罰。十一、事故教訓(xùn)及整改意見xx錳礦“3〃5”坍塌事故主要是由于安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)麻木不仁，安全隱患整改力度不大和整改資金投入不足，整改不科學(xué)化；職工自我安全防衛(wèi)意識淡?。粡?qiáng)令冒險作業(yè)導(dǎo)致的。xx錳礦上下應(yīng)從血的教訓(xùn)中認(rèn)識到“安全第一”的重要性。整改意見①必須對出事的175西南水平坍塌地點(diǎn)進(jìn)行整改到位； ②對作業(yè)人員進(jìn)行一次深刻的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育； ③總結(jié)“3〃5”坍塌事故，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對事故進(jìn)行分析，寫出書面的檢討；④處理好死者善后事項；⑤對所有巷道及電氣設(shè)備、投開設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備進(jìn)行一次全面檢查；⑥對xx錳礦于2007年3月5日起停產(chǎn)停業(yè)整改。在上述措施整改到位后，向市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局提出書面申請后，由安監(jiān)局組織人員進(jìn)行驗收后方可恢復(fù)生產(chǎn)。事故調(diào)查組第三篇：礦山事故備課案例某煤礦瓦斯（爆炸）事故 教材P149151鑫源煤礦透水事故案例分析2004年4月30日，內(nèi)蒙古烏海市海南區(qū)鑫源煤礦發(fā)生一起特大透水事故，造成13人死亡，2人失落。一、礦井概況（一）礦井由來與企業(yè)性質(zhì)烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，原名寧夏大學(xué)煤礦，位于烏海市桌子山煤田公烏素礦區(qū)，礦井始建于1993年，1994年建成投產(chǎn)，原企業(yè)性質(zhì)為集體企業(yè)。1996年1月30日，該礦名稱變更為寧夏大學(xué)服務(wù)總公司公烏素聯(lián)營煤礦。2000年，在換發(fā)全國同一《采礦許可證》期間，該礦又更名為烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，煤礦負(fù)責(zé)人為馮斌。2002年6月，馮斌將該礦轉(zhuǎn)讓給張勇。2003年8月，張勇又將該礦出讓，魏連、劉權(quán)有、王守成、張虎生等四人共同出資（魏連占40％的股份，劉權(quán)有、王守成、張虎生各占20％的股份）將鑫源煤礦整體購買，并組成董事會，魏連任董事長，其它3人為董事，煤礦名稱仍為烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)實為股份制。2003年12月29日，鑫源煤礦在工商治理部分登記注冊了《個人獨(dú)資企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》，注冊的投資人為劉權(quán)有，經(jīng)濟(jì)類型為個人獨(dú)資企業(yè)。該礦持有《采礦許可證》、《煤炭生產(chǎn)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，礦長劉權(quán)有經(jīng)培訓(xùn)持有《安全資格證書》，為“四證”齊全礦井。（二）礦井基本情況鑫源煤礦實為股份制企業(yè)，組織結(jié)構(gòu)為董事會領(lǐng)導(dǎo)下的礦長負(fù)責(zé)制模式。但在實際操縱過程中，由于王守成、張虎生二位股東不懂煤礦生產(chǎn)治理，所以煤礦一些重大安全生產(chǎn)事項都由董事長魏連和礦長劉權(quán)有約定，具體的安全治理由礦長劉權(quán)有負(fù)責(zé)。2004年2月9日，魏連、劉權(quán)有等人將鑫源煤礦生產(chǎn)承包給楊興德和孔祥火，簽訂了生產(chǎn)承包合同（但該合同未經(jīng)公證部分公證），按照合同規(guī)定，承包方每出一噸煤，礦方支付其28元，設(shè)備投進(jìn)、維修，以及傷亡事故等用度均有承包方自己負(fù)責(zé)。煤礦的銷售、財務(wù)、對外聯(lián)系等均由礦方負(fù)責(zé)，孔祥火和何云才等人對井下生產(chǎn)及安全進(jìn)行治理。實際上井下帶班隊長由楊興德雇用的何云才、何云志承擔(dān)。井下開采的地點(diǎn)、方式以及安全生產(chǎn)治理仍由礦方劉權(quán)有負(fù)責(zé)，帶班隊長負(fù)責(zé)組織工人具體執(zhí)行。該礦現(xiàn)有職工100名，其中，井下作業(yè)職員90名，治理職員2名，其他職員8名。分2班作業(yè)，每班工作時間12小時。，煤種為肥焦煤，礦井主采煤層是16號層，煤層均勻厚度8米,傾角9176。至11176。礦井最大涌水量80m3/ｈ,均勻涌水量30 m3/ｈ。經(jīng)2003瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。煤的自燃發(fā)火期6至12個月。該礦設(shè)計生產(chǎn)能力為3萬噸/年，礦井采用斜井開拓，井下采用非正規(guī)方式采煤，放炮落煤，人工和裝載機(jī)裝煤，機(jī)動三輪車運(yùn)煤至地面。透風(fēng)方式為抽出式，主要透風(fēng)機(jī)采用BK544NO9型11KW軸流式風(fēng)機(jī)， 局部透風(fēng)機(jī)為掘進(jìn)工作面供風(fēng)。礦井采用二級排水，總水倉使用2臺22KW的水泵向地面排水，事故發(fā)生前，礦井晝夜排水量約2000立方米。（三）礦井安全現(xiàn)狀鑫源煤礦在2003年煤礦安全程度評價中，因不具備安全生產(chǎn)條件被評為D類煤礦后，有關(guān)部分給該礦下達(dá)了停產(chǎn)整頓指令。事故發(fā)生前，該礦未執(zhí)行有關(guān)部分下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)長達(dá)4個多月。（四）地方政府及煤礦監(jiān)察、治理部分對該礦的監(jiān)察和治理情況烏海市國土資源局下設(shè)三個分局負(fù)責(zé)海南區(qū)、烏達(dá)區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦劃界及資源治理工作，該礦屬海南分局管轄。烏海市煤炭局下設(shè)三個分局負(fù)責(zé)海南區(qū)、烏達(dá)區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦治理工作，該礦屬海南分局管轄。1．2003年4月，烏海市國土資源局對該礦井下巷道進(jìn)行了實測，發(fā)現(xiàn)該礦南部巷道越界160米，當(dāng)時，礦方對越界提出質(zhì)疑。2003年9月，烏海市國土資源局再次對鑫源煤礦井下巷道進(jìn)行實測，確定該礦越界屬實，越界長度165米。2003年10月，該礦自已對井下巷道進(jìn)行了實測，圖上標(biāo)明巷道越界220米。2．2003年9月26日，該礦經(jīng)安全程度評價被評為D類煤礦后，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處及烏海市煤炭局責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓。，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處下發(fā)了《關(guān)于煤礦安全程度評價情況的通報》，要求包括鑫源煤礦在內(nèi)的C、D類煤礦停產(chǎn)整頓，經(jīng)復(fù)評達(dá)到B類煤礦標(biāo)準(zhǔn)后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。4．2004年4月28日，烏海市煤炭局海南分局又給該礦下達(dá)了停產(chǎn)指令書。二、事故經(jīng)過和搶險救災(zāi)過程2004年4月30日早班，帶班班長何云志帶領(lǐng)31名工人（安全工1名，炮工2名，三輪車司機(jī)16名，裝車工12名）進(jìn)井作業(yè)，分布在8個工作面出煤，約9時20分，炮工劉文和梁光亮在西巷工作面放炮時，發(fā)生透水事故。在距透水點(diǎn)30米處躲炮的三輪車司機(jī)黃明建和在四周工作面作業(yè)的工人，在聽到放炮聲的同時發(fā)現(xiàn)有水涌進(jìn)他們的工作面，他們立即向地面逃生，17名礦工跑出地面，并向該礦負(fù)責(zé)人報告了事故。至此，井下其余15名礦工被困。事故發(fā)生后，烏海市及時成立了事故搶險救災(zāi)指揮部，制定了具體搶險救災(zāi)方案，立即展開搶險工作。同時，指揮部根據(jù)事故現(xiàn)場的實際，成立了事故搶險救災(zāi)專家組，在專家組的指導(dǎo)下，不斷調(diào)整救災(zāi)方案，從神華海勃灣礦業(yè)公司抽調(diào)專業(yè)技術(shù)職員負(fù)責(zé)井下排水；調(diào)動大功率水泵投進(jìn)排水，加大排水量；為了防止排出地面的水再次滲漏到井下，組織職員在地面開挖防滲漏導(dǎo)流渠5KM；抽調(diào)108地質(zhì)隊20名工程技術(shù)職員和蘭州軍區(qū)及內(nèi)蒙古軍區(qū)給水團(tuán)51名官兵，負(fù)責(zé)從地面向井下積水區(qū)打3個排水鉆孔，安設(shè)深井水泵，以加快排水進(jìn)度。經(jīng)多方努力，至2004年 6月8 日，搶險工作進(jìn)行了38天，找到了13名遇難礦工，其余2名遇難礦工著落不明。2004年 6月8 日上午，事故搶險指揮部組織有關(guān)部分職員再次下井對其余2名遇難礦工進(jìn)行現(xiàn)場搜尋，但仍未找到。搶險指揮部研究決定，搶險工作可以結(jié)束，認(rèn)定2名遇難礦工著落不明。已找到的13名遇難礦工和2名著落不明礦工的善后事宜均已妥善處理完畢。烏海市各級黨政機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)、工會組織認(rèn)真處理善后，保證了遇難礦工家屬情緒穩(wěn)定，生還礦工情緒穩(wěn)定，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。三、事故發(fā)生時間：根據(jù)對從災(zāi)區(qū)脫險職員和礦長的調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時間是2004年4月30日9時20分。四、事故發(fā)生地點(diǎn)：根據(jù)對事故現(xiàn)場的勘察和調(diào)查取證，確定事故發(fā)生地點(diǎn)為井下西巷掘進(jìn)工作面。五、事故種別：根據(jù)事故現(xiàn)場勘察和取證，并經(jīng)技術(shù)分析，認(rèn)定這起事故是井下掘進(jìn)工作面與鄰礦的積水采空區(qū)打透而導(dǎo)致的特大水害事故。六、直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)調(diào)查取證并按有關(guān)規(guī)定核實， 萬元。七、事故原因分析(一)直接原因分析1．該礦越界進(jìn)入季節(jié)性河槽下開采，自然涌水量大，礦井南部有多處原公烏素煤礦二號井16＃煤層積水老空區(qū)。2．該礦礦長違章指揮工人越界開采，巷道越界248米，冒險進(jìn)進(jìn)積水老空區(qū)下作業(yè)。3．在未采取有效探放水技術(shù)措施的情況下，工人在掘進(jìn)工作面放炮時與積水老空區(qū)打透，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。（二）間接原因分析1．鑫源煤礦2003年安全評價為D類煤礦后，有關(guān)部分給該礦下達(dá)了停產(chǎn)整頓指令，該礦在不具備安全生產(chǎn)條件下，拒不執(zhí)行有關(guān)部分下達(dá)的停產(chǎn)整頓指令，擅自恢復(fù)生產(chǎn)，違章冒險作業(yè)。2．鑫源煤礦安全治理機(jī)構(gòu)不健全，沒有專管安全的副礦長，井下作業(yè)以包帶管，沒有專職技術(shù)職員，沒有制定符合實際的規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、災(zāi)難預(yù)防計劃，沒有采取有效的井下探放水安全技術(shù)措施。3．礦井采用非正規(guī)采煤方法生產(chǎn)，超能力多點(diǎn)出煤，對礦井存在的重大透水事故隱患重視不夠，防范措施不落實。4．礦長及井下作業(yè)職員安全意識淡薄，工人安全技術(shù)素質(zhì)差。5．烏海市國土資源局及其海南分局，對已發(fā)現(xiàn)的越界開采違法行為，沒有采取有效措施加以制止，致使鑫源煤礦越界巷道長達(dá)248米。6．烏海市煤炭局及其海南分局，固然下達(dá)了停產(chǎn)指令，但沒有認(rèn)真檢查并嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，采取有效措施監(jiān)視治理，特別是對2004年2月9日以后，鑫源煤礦長達(dá)2個多月的違法生產(chǎn)行為，沒有及時發(fā)現(xiàn)并采取果斷措施進(jìn)行制止。7．烏海市海南區(qū)政府對行政區(qū)域內(nèi)停產(chǎn)整頓的煤礦，沒有組織有關(guān)職能部分進(jìn)行監(jiān)視檢查。八、事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查取證和分析論證，認(rèn)定這起事故是因鑫源煤礦拒不執(zhí)行有關(guān)部分下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)，越界開采，違章指揮、冒險作業(yè)造成的一起重大責(zé)任事故。九、事故教訓(xùn)這起事故是因鑫源煤礦拒不執(zhí)行有關(guān)部分下達(dá)