20xx年醫(yī)學(xué)專題—損傷控制性復(fù)蘇(編輯修改稿)
2024-11-10 01:36 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度(xi224。nd249。)，又最大限度(xi224。nd249。)地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn) 適用于一下情況：,第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。,（1） 多發(fā)傷，損傷(sǔnshāng)嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）35； （2） 血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定； （3） 軀干高能量鈍性傷； （4） 軀干多發(fā)性穿透?jìng)?（5） 并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷； （6） 嚴(yán)重戰(zhàn)傷； （7） 多體腔出血； （8） 多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；,第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。,（9） 胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷； （10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂； （11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷； （12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折； （13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉(guānb236。)腹腔； （14）傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間≥90min； （15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。,第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)。,重要的是醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢(shì)，果斷(guǒdu224。n)決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無(wú)力回天,第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。,損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段(jiēdu224。n)： 救命手術(shù) ICU復(fù)蘇 計(jì)劃性再手術(shù),第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。,包括3個(gè)方面 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡(jiǎn)單有效 方法 控制污染（Prevention contatmination）快速修補(bǔ)/殘端封閉/簡(jiǎn)單結(jié)扎/置管引流等 避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoid further injury）用巾鉗/單層皮膚(p237。 fū)縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單,救命(ji249。 m236。ng)手術(shù),第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。,包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、 糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i)原）、呼吸機(jī)通氣支持、 糾正酸中毒（擴(kuò)容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物） 及全面體檢避免漏診。,ICU復(fù)蘇(f249。 sū),第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。,（取出填塞/全面探查/解剖(jiěpōu)重建）,計(jì)劃性再手術(shù)(shǒush249。),第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。,其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握(bǎw242。)是損傷控制策略成功的關(guān)鍵,第一次救命手術(shù)(shǒush249。)后24～48h是實(shí)施第二次手術(shù)的最佳時(shí)機(jī),若拖延過(guò)久，病情(b236。ngq237。ng)將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機(jī)會(huì)急劇升高，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴(yán)密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。,第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。,損傷控制性液體(y232。tǐ)復(fù)蘇,基于一個(gè)重要發(fā)現(xiàn):創(chuàng)傷病人(b236。ngr233。n)的凝血指標(biāo)異常和大量輸血與病死率相關(guān) Como等收治創(chuàng)傷病人時(shí)發(fā)現(xiàn),接受10個(gè)單位以上濃縮紅細(xì)胞( PRBC) ,病死率高達(dá)39%。而接受PRBC 0～4個(gè)單位的創(chuàng)傷病人,病死率僅為0.6%,第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。,部分病人的凝血機(jī)制異常是繼發(fā)于傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇 在院前急救時(shí),這些(zh232。xiē)病人可能就輸注了大量的晶體液如生理鹽水、林格液。 入院后也僅僅輸入PRBC,少量的血漿,極少輸注血小板與凝血因子,因此就導(dǎo)致了血液中凝血因子的稀釋與缺乏,最終導(dǎo)致凝血機(jī)制的異常。,第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。,傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常。 創(chuàng)傷病人在經(jīng)歷院前急救、急診室、手術(shù)室和ICU的液體治療時(shí),沒(méi)有將凝血機(jī)制異常的防治與液體治療相結(jié)合。 新一代的臨床醫(yī)生接受的教育是不要使用血漿作為復(fù)蘇液體 不可否認(rèn),傳統(tǒng)的液本復(fù)蘇計(jì)劃對(duì)大部分沒(méi)有休克與凝血機(jī)制異常的病人仍是有效的,但對(duì)約占創(chuàng)傷病人10%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機(jī)制異常的病人,也是一批可以避免死亡的病人,血漿可能(kěn233。ng)是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。,第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。,損傷控制性復(fù)蘇(f249。 sū)的基本原則,迅速識(shí)別具有凝血機(jī)制異常風(fēng)險(xiǎn)的病人 通過(guò)液體復(fù)蘇糾正凝血異常、低體溫(tǐwēn)和代謝性酸中毒。 低體溫是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人死亡的獨(dú)立因素,近年來(lái)是創(chuàng)傷病人早期救治的重點(diǎn)。 無(wú)論是平時(shí)急救還是野戰(zhàn)環(huán)境,均有大量的保溫器械與措施,第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)。,損
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