【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、溶消。任何治療都不能使這種危境逆轉(zhuǎn)。 在CT問(wèn)世時(shí)代以前，只要有顱內(nèi)血腫，都需要手術(shù)，現(xiàn)在情況有所改變，并不是所有的顱內(nèi)血腫都需要手術(shù)治療。,第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。,手術(shù)指征： 意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，頭痛(t243。ut242。ng)、嘔吐、血壓升高、脈搏變慢或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在270mmH20以上； CT檢查血腫較大（幕上40ml，幕下10ml），或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位1cm)、腦室或腦池受壓明顯； 在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者；,第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。,我認(rèn)為(r232。nw233。i)應(yīng)特別注意意識(shí)的改變，顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬，硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征，如果顱內(nèi)幾處血腫，應(yīng)加起來(lái)計(jì)算血腫總量。,第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。,2．暫不手術(shù)的指征為： ① 無(wú)意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)癥狀； ② 幕上30ml,幕下10ml的血腫； ③ 中線移位3mm，基底池?zé)o受壓。在非手術(shù)治療的過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情變化；,第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。,兩側(cè)瞳孔(t243。ngkǒng)散大者是否手術(shù)：,（1）對(duì)于硬膜外血腫盡快手術(shù)； （2）對(duì)于硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫，雙側(cè)瞳孔散大者，是否手術(shù), 有不同意見(jiàn)，有人提出應(yīng)根據(jù)雙瞳散大的時(shí)間、速度、損傷(sǔnshāng)性質(zhì)，及年齡等方面綜合判斷是否手術(shù)。,第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。,①、雙瞳散大時(shí)間：根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，雙瞳散大持續(xù)(ch237。x249。)40分鐘接近意識(shí)不可恢復(fù)的時(shí)限，持續(xù)(ch237。x249。)3小時(shí)是呼吸功能接近不可逆時(shí)間。因此我們認(rèn)為雙瞳散大超過(guò)90分鐘者不宜手術(shù)。,一般(yībān)認(rèn)為：,②、雙側(cè)瞳孔散大速度：受傷至雙瞳散大時(shí)間越短預(yù)后越差。以腦挫裂傷為主，半小時(shí)內(nèi)雙瞳散大者不宜手術(shù)(shǒush249。)。傷后60分鐘雙瞳散大或以單側(cè)腦挫裂傷為主的應(yīng)及時(shí)手術(shù)(shǒush249。),第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。,③、廣泛腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、所致(suǒ zh236。)的雙瞳散大周固定脫水藥治療無(wú)效者不宜手術(shù)。單純顱內(nèi)血腫、硬膜下積液、單側(cè)腦挫裂傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)。,④、年齡 死亡率隨年齡增加而增加，大于70歲老年人雙瞳(shuānɡ t243。nɡ)散大時(shí)不宜手術(shù)。,第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。,4 、大骨瓣減壓(jiǎn yā)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) ：,。,對(duì)于嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫病人，長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)生采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)后行去大骨瓣減壓術(shù)。理由是去大骨瓣減壓術(shù)能使腦組織向減壓窗方向膨出，以減輕(jiǎnqīng)顱內(nèi)高壓對(duì)重要腦結(jié)構(gòu)的壓迫，尤其是腦干和下丘腦，以挽救病人生命。但越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證明去大骨瓣減壓術(shù)不但沒(méi)有降低重型顱腦傷病人死殘率，而且可能會(huì)增加重型顱腦傷病人殘死率。,第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。,其理由包括： ① 去大骨瓣減壓術(shù)會(huì)導(dǎo)致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成(x237。ngch233。ng)腦穿通畸形； ② 去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會(huì)增加術(shù)后癲癇發(fā)作； ③ 去大骨瓣減壓術(shù)會(huì)導(dǎo)致腦室腦脊液向減壓窗方向流動(dòng)，形成間質(zhì)性腦水腫；,第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。,④ 去骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜，使手術(shù)創(chuàng)面滲血進(jìn)入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水； ⑤ 去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會(huì)導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會(huì)引起再損傷； ⑥ 去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會(huì)增加顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)、切口裂開(kāi)機(jī)會(huì)等。,第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。,5 、急性(j237。x236。ng)薄層硬膜下血腫伴腦腫脹,薄層硬膜下血腫伴明顯(m237。ngxiǎn)腦腫脹的患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、預(yù)后較差。Tamison和Yeland稱此類硬膜下血腫為“復(fù)雜性血腫”，其特點(diǎn)是血腫量不大（小于30ml），但中線移位明顯，甚至超過(guò)血腫厚度，伴腦室腦池的縮小或閉塞。,第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。,臨床表現(xiàn)： 顱內(nèi)壓增高不易控制，意識(shí)進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡早行血腫清除及外減壓術(shù)。減壓骨窗大小應(yīng)以10cm12cm為宜，且盡量(jǐnli224。ng)靠近顱底，因骨窗太小達(dá)不到減壓目的，過(guò)大易引起腦組織移位，腦干被擠壓導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷。術(shù)后需使用足量的脫水藥物，直至CT檢查證實(shí)腦水腫引起的占位效應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)或完全消失為止。,第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。,6.重型顱腦(l nǎo)損傷術(shù)中急性腦膨出如何處理：,在一側(cè)硬膜下血腫手術(shù)時(shí)，經(jīng)常碰到急性腦膨出。急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中經(jīng)常碰到的問(wèn)題。有人報(bào)告分析其原因有 3 個(gè)方面： ①、術(shù)中遲發(fā)性血腫。這是重型顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的主要(zhǔy224。o)原因之一。其發(fā)生的部位按發(fā)病率高低依次為同側(cè)腦內(nèi)、對(duì)側(cè)硬腦膜外、對(duì)側(cè)硬腦膜下、對(duì)側(cè)腦內(nèi)和同側(cè)硬腦膜外。,第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。,Becker和Gade等認(rèn)為，顱腦損傷手術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。 這類腦膨出的處理原則(yu225。nz233。)：切勿強(qiáng)行關(guān)顱，可先還原皮瓣，保護(hù)好膨出的腦組織；應(yīng)用降低顱內(nèi)壓的措施，降低顱內(nèi)壓；探查易發(fā)生遲發(fā)性血腫的部位，清除血腫后再處理腦膨出。,第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。,②、急性腦腫脹也是顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的主要原因，其發(fā)生機(jī)理是外傷后急性腦血管擴(kuò)張。其處理是：使用(shǐy242。ng)脫水劑和過(guò)度換氣降低顱內(nèi)壓；控制動(dòng)脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴(kuò)張，將收縮壓維持在60 90mmHg，2 ~ 4分鐘后恢復(fù)血壓的原有水平，如此反復(fù)數(shù)次直至腦血管自動(dòng)功能恢復(fù)。,第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。,一般常用Arfonad短暫地控制動(dòng)脈壓，不能用硝普鈉控制血壓，因其能致腦血管擴(kuò)張；經(jīng)上述處理，如腦膨出仍不緩解，可使用硫賁妥鈉，成人500mg，并按75mg/Kg的重復(fù)使用；最后將挫傷的腦組織切除(qiēch)，作內(nèi)減壓。,第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。,③、繼發(fā)于全身低血壓、低氧或術(shù)中大出血所致的急性腦膨出，在處理上主要針對(duì)病因采取相應(yīng)措施，如病人合并有其它部位損傷引起低血壓，應(yīng)進(jìn)行積極治療。有的病人手術(shù)前由于大量脫水，血容量不足，血壓偏低，在開(kāi)顱剪開(kāi)硬腦膜時(shí)，可引起血壓下降，遇這種情況，在剪開(kāi)硬腦膜前，使血壓升至正常(zh232。ngch225。ng)水平。術(shù)中注意止血，不至于短時(shí)間內(nèi)大出血血腫較長(zhǎng)時(shí)間壓迫，突然減壓后極易造成腦組織缺血再灌注損傷，造成急性腦膨出。在處理上對(duì)于血腫大、較長(zhǎng)時(shí)間壓迫時(shí)，清除血腫應(yīng)分塊取出，避免突然減壓。 。,第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。,五、顱腦外傷(w224。ishāng)液體療法的進(jìn)展：,近年來(lái)顱腦外傷的液體療法有了很大進(jìn)展。20年前極大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為顱腦外傷伴發(fā)腦水腫與