【文章內(nèi)容簡介】 出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動。(4)眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮小）有什么臨床意義？（1分）答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。②兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說明什么問題？（1分）答：見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。③兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（1分）答：動眼神經(jīng)損害。試題編號3：頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查（18分）(1)頸部淋巴結(jié)檢查（9分）① 告之被檢查者正確體位、姿勢：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）② 檢查者手勢正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診。（3分）③ 檢查順序正確：一般順序為耳前、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）① 告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）② 檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾??？（1分）答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。試題編號4：鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查（18分）（1）鎖骨上淋巴結(jié)檢查（6分）① 告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）② 檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）（2）腹股溝淋巴結(jié)檢查（6分）① 告之被檢查者體位、姿勢正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。（2分）② 檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對比檢查。（4分）（3）滑車上淋巴結(jié)檢查（6分）① 左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）② 右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？（1分）答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。②滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么?。浚?分）答：非霍杰金淋巴瘤。③發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。試題編號5：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12分）；①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（4分）。②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣2分）能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（4分）。檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大。考慮什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。②甲狀腺腫大時，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別 ③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。試題編號6：外周血管檢查：頸動脈搏動、毛細(xì)血管搏動征及水沖脈、槍擊音檢查（18分）(1)頸動脈搏動觸診（4分）；檢查者以拇指置頸動脈搏動處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動脈搏動。(2)毛細(xì)血管搏動征檢查方法正確（4分）；毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動征。(3)水沖脈檢查方法正確（4分）；檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。(4)射槍音檢查，操作正確（4分）。槍擊音：在外周較大動脈表面（常選擇肱動脈或股動脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①為什么不能同時觸診兩側(cè)頸動脈？（1分）答：暈厥。②主動脈瓣關(guān)閉不全時，周圍血管檢查有何異常？（1分）答：槍擊音。③有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？（1分）答：脈壓差增大，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。試題編號7：胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（18分）(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（5分）；胸骨角（）、鎖骨上窩（）、鎖骨下窩（）、胸骨上窩（）、腋窩（）、鎖骨中線（）、腋前線（）、腋中線（）、腋后線（）、肩胛下角線（）、肋間隙、肋脊角、劍突(2)胸廓視診（4分）能口述提到正常胸（）、桶狀胸（）、扁平胸（）、雞胸（）、肋間隙增寬（）、肋間隙窄（）、乳房是否對稱（）、脊柱形態(tài)（）。(3)視診呼吸運動的主要內(nèi)容（7分）?？忌芸谑觯孩?呼吸頻率：呼吸過速（1分）、呼吸過緩（1分）、呼吸深度變化（1分）； ② 呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、嘆息樣呼吸（1分）。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？（1分）答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺 ②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？（1分）答：12－20次/分；呼吸頻率增快見于運動時、缺氧下、心衰。③什么是陳施（CheyneStokes）呼吸？見于什么情況？（1分）答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。試題編號8：胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）(1)胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢正確（5分）；前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）(2)語音震顫觸診方法正確（6分）；①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（3分）。②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）。(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及 胸膜摩擦感。（2分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①一側(cè)胸部呼吸運動較對側(cè)減弱，考慮什么？（1分）答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。②一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么病？（1分）答：大葉性肺炎實變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么?。浚?分）答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。試題編號9：胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18分）(1)間接叩診：手指動作、方法、順序正確（10分）①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4分）。②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無對比叩診應(yīng)酌情扣分）(2)叩肺下界移動度（6分）。① 患者在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點（2分）。③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點，由此測量出最高點與最低點之間距離即為肺下界移動度。（2分）。④ 患者屏氣不宜過長。（1分）。(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）答：直接和間接叩診。②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾?。窟€要做什么體檢鑒別？（1分）答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。③肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？（1分）答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。試題編號10：胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）（18分）(1)聽診方法、順序正確（8分）；①手持聽診器胸件手勢正確。（1分）② 聽診順序正確。（7分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比（2分）。(2)考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽診部位（2分）(3)考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音（4分）濕羅音（1分）、干羅音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）②胸腔積液時患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）答：呼吸音減弱。③大片狀肺炎時該部聽診有何異常？（1分）答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。試題編號11：心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）(1)心臟視診方法正確（4分）；①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時與胸部同水平視診。（2分）(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4分）；①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）②觀察心尖搏動范圍。（1分）③觀察心前區(qū)有無異常搏動。（1分）(3)正確敘述被檢查者心尖搏動范圍（6分）①能夠正確指出心尖搏動在第幾肋間。（3分）②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正?；驈浬?。（3分）(4)考生口述心前區(qū)異常搏動三個主要搏動名稱，并能指出其部位（3分）①胸骨左緣第3—4肋間搏動。（1分）②劍突下搏動。（1分）③心底部異常搏動。（1分）(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①心前區(qū)膨隆常見于什么疾?。浚?分）答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。②右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？（1分）答：右室增大心尖搏動向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達(dá)腋腫中線。③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）答：高血壓心臟病。試題編號12：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）(1)觸診手法正確（3分）；被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。(2)觸診順序正確（3分）；從心尖部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、第二主動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。(3)在心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動最強(qiáng)點，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動所在體表位置（6分）；①能夠正確指出心尖搏動最強(qiáng)點在第幾肋間。（3分）②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。（3分）(4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）；①震顫： 用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的震動感（2分）。②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。或說出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（1分）。）(5)提問（5個，由考官任選2個）（2分）①心尖搏動最強(qiáng)點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）答：右心室增大②心尖搏動觸不到，有什么可能？（1分）答：胸壁過厚。③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）答：可通過心尖搏動觸及胸壁的時間確認(rèn)為收縮期的開始。④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對不對？（1分）答