【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，腹部B超。(2)治療情況:有無(wú)應(yīng)用抗生素，止痛藥物，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)潰瘍病史，有無(wú)煙酒嗜好?！镱}號(hào)21，男性21歲，反復(fù)便血1年，加重1周門診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)勞累，精神緊張，有無(wú)進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒。（2）1年來(lái)及近1周便血的顏色，量，有無(wú)黏液。（3）有無(wú)惡心，嘔吐，發(fā)熱，頭暈，心悸。（4）伴隨癥狀有無(wú)腹痛，腹瀉，腹脹，有無(wú)里急后重。（5）發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠,小便及體重變化情況二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，大便常規(guī)。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，既往有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)炎癥性腸病，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)腫瘤等遺傳家族史?！镱}號(hào)22，女性，20歲，上腹灼燒感，脹痛3天門診就診。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒，服用藥物，精神因素。（2）脹痛：程度，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射，與進(jìn)食的關(guān)系，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無(wú)反酸，胸痛，惡心，嘔吐，有無(wú)發(fā)熱（5）發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠,小便及體重變化情況二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，上消化道造影，胃鏡檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)食管疾病，胃炎，消化性潰瘍，胰膽疾病，闌尾炎病史，有無(wú)手術(shù)史，月經(jīng)史?！?，36歲，嘔吐伴上腹痛1天門診就診。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)飲食不當(dāng)或不潔飲食，飲酒，服藥，勞累及精神因素（2）嘔吐是否為噴射樣，嘔吐的時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（需詢問(wèn)有無(wú)嘔血，嘔血量，有無(wú)厭食），嘔吐后腹痛能否緩解。（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射及放射部位，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無(wú)畏寒，發(fā)熱，乏力，頭痛，頭暈，惡心，尿色變化，有無(wú)腹瀉，便血等大便性狀改變（5）近期飲食及體重變化情況二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)高血壓，心臟病，胃炎，消化性潰瘍，膽胰疾病，糖尿病病史及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)24，女性，55歲，間斷左下腹痛，腹瀉2年，加重3天門診就診。.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)精神緊張，飲食不當(dāng)，飲酒及服藥。（2）腹瀉：每日大便次數(shù)及量，糞便性狀（包括顏色改變，有無(wú)膿血和黏液）（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間，與排便的關(guān)系。加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，盜汗，關(guān)節(jié)痛，里急后重。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞培養(yǎng)，鋇灌腸造影，結(jié)腸鏡檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)結(jié)核病，細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎癥性腸病及腫瘤病史，有無(wú)疫區(qū)居住史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)25，男性，75歲全腹脹伴間斷嘔吐7天急診就診。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)飲食不當(dāng)，體位突然變動(dòng)。（2）嘔吐：次數(shù)，嘔吐物的量和性狀，有無(wú)膽汁或糞臭味。（3）腹脹的程度，是否提示排氣排便，此前有無(wú)黏液血便等大便性狀的改變，有無(wú)大便習(xí)慣改變。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，腹痛，腹瀉或便秘，頭暈，乏力。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：直腸指診，腹部X線平片，糞常規(guī)及隱血，腫瘤標(biāo)志物。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)腫瘤，胃腸疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手術(shù)史，有無(wú)腫瘤家族史?！?6，男性，52歲，嘔血，黑便5小時(shí)急診入院，既往有“乙型肝炎”病史18年一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)飲酒，進(jìn)食硬或帶渣滓食物，服用藥物。（2）嘔血的顏色（新紅，暗紅或咖啡色，）量（3）黑便的性狀，次數(shù)，量（4）伴隨癥狀有無(wú)腹痛，腹脹，反酸，燒心，有無(wú)發(fā)熱，心悸，大汗，頭暈，少尿，意識(shí)障礙。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，肝功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)類似發(fā)作史，乙型肝炎診治情況。有無(wú)消化性潰瘍，膽道疾病病史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)腫瘤家族史。★題號(hào)27，男性，30歲，間斷腹痛，腹瀉5年門診就診。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲酒，飲食（需詢問(wèn)有無(wú)不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物）,季節(jié)及精神因素的關(guān)系（2）腹痛具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)食及排便的關(guān)系），有無(wú)放射痛，加重或緩解因素。（3）腹瀉：大便次數(shù)，量。性狀（需詢問(wèn)有無(wú)膿血和粘液便，糞便形狀改變）有無(wú)里急后重。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲(chóng)病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無(wú)地方病和流行病區(qū)居住史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)遺傳病及腫瘤家族史。★題號(hào)28，女性，40歲，反復(fù)下腹痛，排粘液便或血便4年，復(fù)發(fā)1各月門診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲食（需詢問(wèn)有無(wú)不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物），藥物，勞累，受涼，精神因素的關(guān)系。（2）腹痛的具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)餐、排便的關(guān)系，）加重或緩解因素。（3）大便或血便次數(shù)，量具體性狀，有無(wú)里急后重。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲(chóng)病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無(wú)地方病和流行病區(qū)居住史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)遺傳病及腫瘤家族史。月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)29，男性，46歲，乏力，腹脹2年，伴嘔血，黑便6小時(shí)急診入院，既往大量飲酒15年。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲食（需詢問(wèn)是否進(jìn)食粗糙性食物），藥物，勞累關(guān)系。（2）腹脹的部位，程度，乏力的程度（3）嘔血的次數(shù)，量，具體的顏色，是否混有食物。（4）黑便的次數(shù)，量，具體性狀。（5）伴隨癥狀有無(wú)腹痛，頭暈，心悸，意識(shí)障礙。（6）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，肝腎功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)消化性潰瘍，肝病，血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史，有無(wú)地方病及流行病區(qū)居住史，每日飲酒量，有無(wú)腫瘤家族史。★題號(hào)30，女性，35歲，意識(shí)不清，嘔吐物有大蒜氣味半小時(shí)急診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)生氣或與人吵架，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況。（2）意識(shí)不清，發(fā)生的經(jīng)過(guò)及變化情況（3）嘔吐的時(shí)間，有無(wú)惡心，嘔吐物的性狀，嘔吐物的性狀及有無(wú)其他氣味。（4）伴隨癥狀有無(wú)多汗，呼吸困難，腹瀉，有無(wú)肌肉震顫（5）有無(wú)大小便失禁二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：糞常規(guī)，血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能,腹部B超，血或嘔吐物病理檢查(2)治療情況:是否用過(guò)阿托品，膽堿能酶復(fù)能劑。療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)胃腸疾病史，肝膽疾病及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史?！镱}號(hào)31，男性，58歲，突發(fā)心前區(qū)疼痛伴心悸3小時(shí)急診就診。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)勞累，情緒激動(dòng)，飽餐。（2）胸痛：性質(zhì)，程度，范圍，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射，與活動(dòng)，體位，呼吸的關(guān)系，加重或緩解因素（3）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，有無(wú)呼吸困難，咯血有無(wú)多食，出汗及消瘦沒(méi)有無(wú)反酸，燒心，有無(wú)昏厥，黑曚，意識(shí)障礙。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片及血生化檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳病史，有無(wú)外傷史，有無(wú)煙酒嗜好?！镱}號(hào)32，男性，42歲，發(fā)作性胸骨后疼痛1周，加重3小時(shí)急診就診。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)，飽餐。（2）胸痛：性質(zhì)，程度，范圍，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射，與活動(dòng)，體位，呼吸的關(guān)系，加重或緩解因素（3）伴隨癥狀有無(wú)咳嗽，咳痰，咯血，有無(wú)發(fā)熱，心悸，大汗及呼吸困難，有無(wú)反酸，燒心。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片及心肌壞死標(biāo)記物。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)高血壓，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳病史，有無(wú)外傷史，有無(wú)煙酒嗜好。★題號(hào)33，女性，32歲，反復(fù)發(fā)作性心悸2年，加重1天急診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，勞累。（2）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。加重或緩解因素（3）伴隨癥狀有無(wú)頭暈，昏厥，胸痛，有無(wú)咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，有無(wú)雙下肢水腫，有無(wú)易饑，消瘦，多汗。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)心臟疾病病史，有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，有無(wú)結(jié)核病，支氣管哮喘病史，有無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)34，男性，52歲，反復(fù)心悸4年，加重1天急診入院，既往患有“高血壓病”4年一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，勞累。（2）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。加重或緩解的因素（3）伴隨癥狀有無(wú)頭暈，昏厥，胸痛，有無(wú)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，咯血，有無(wú)雙下肢水腫，有無(wú)易饑，消瘦，多汗。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，高血壓病治療情況，有心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，有無(wú)慢性肺部疾病病史，有無(wú)煙酒嗜好。★題號(hào)35，女性，48歲，呼吸困難2個(gè)月，加重3天急診就診，既往患有“心臟瓣膜病”18年。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)勞累，情緒激動(dòng)，心律失常，感染。（2）呼吸困難：發(fā)病的緩急，是吸氣性還是呼氣性，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有無(wú)下肢水腫。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，心臟瓣膜病治療情況，有無(wú)肺部疾病，冠心病，高血壓，糖尿病病史，有無(wú)反復(fù)上呼吸道感染及關(guān)節(jié)炎病史，有無(wú)外傷及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)36，男性，64歲，活動(dòng)后氣短3年，加重1周門診入院，既往患有“冠心病，陳舊性前壁心肌梗死”4年。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，心律失常。（2）呼吸困難：發(fā)作的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素（3）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，咯血，有無(wú)心悸，胸痛，有無(wú)腹脹，下肢水腫。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。三、其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，冠心病的診治情況，有無(wú)高血壓糖尿病，肝病，慢性腎病病史，有無(wú)肺部疾病病史，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良性疾病，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)冠心病家族史?！镱}號(hào)37，男性，55歲，胸悶，氣短，不能平臥2天，急診入院，既往患有“高血壓病”12年。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)勞累，受涼，精神緊張，心律失常。（2）呼吸困難：發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素，胸悶程度。（3）伴隨癥狀有無(wú)咳嗽，咳痰，咯血，咳泡沫痰，有無(wú)乏力，頭暈，心悸，有無(wú)胸痛，有無(wú)雙下肢水腫。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片，血常規(guī)，肝腎功能檢查。(2)