【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審未通過者，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知其領(lǐng)回申報(bào)材料，并說明原因。（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評(píng)審專家?guī)?。每月由?jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)審小組對(duì)門診特定慢性病申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)審，原則上對(duì)經(jīng)復(fù)核達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)要求、材料真實(shí)齊全的，即確認(rèn)申請(qǐng)人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評(píng)審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學(xué)科的專家進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審小組必須由三人以上（含三人）組成。（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報(bào)門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時(shí)用社會(huì)保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個(gè)參保末按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認(rèn)的參保人員，自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能之日起，其在定點(diǎn)就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算（異地居住人員除外）。（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會(huì)保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過4次。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療與用藥嚴(yán)格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病醫(yī)療待遇。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費(fèi)用外，一個(gè)參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。參保人員在已安裝開通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院門診就診時(shí)，如個(gè)人賬戶有余額的，先從個(gè)人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費(fèi)用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過社會(huì)保障卡記賬，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月按要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。在市外未安裝開通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門診醫(yī)療費(fèi)用清單或門診病歷，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)支付。（四）居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療待遇。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病實(shí)行內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。一個(gè)參保年內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額，與住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額合計(jì)不得超過居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，即10萬元。與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相同。五、違規(guī)行為的處理（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度醫(yī)療。對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按協(xié)議條款予以處理。（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評(píng)教育、暫停或取消其門診特定慢性病待遇。情節(jié)嚴(yán)重、違反相關(guān)法律法規(guī)的，報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政管理部門、司法機(jī)關(guān)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。五、本辦法從2014年1月1日起實(shí)施。第四篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌熱點(diǎn)問答（精選）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌熱點(diǎn)問答什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌?答：門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說，就是將參保人員的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)普通門診費(fèi)用。哪些人可以享受門診統(tǒng)籌待遇？答：按規(guī)定參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不需要另行繳納門診統(tǒng)籌參保費(fèi)用，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。哪些門診費(fèi)用可以納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷？答：門診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項(xiàng)目和基本藥物兩大類。診療項(xiàng)目包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿，共計(jì)15項(xiàng)。符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于《國(guó)家基本藥物目錄》類別的藥品均可納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。參保人員在哪些醫(yī)院產(chǎn)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用可以報(bào)銷？答：參保人員可在參保地或居地住選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為自已的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。在選定的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。如參保人員未在參保地或居住地之間選擇定點(diǎn)醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)將默認(rèn)其參保地的定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：參保人員在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個(gè)自然內(nèi)最高支付限額累計(jì)不超過200元。參保人員的門診統(tǒng)籌費(fèi)用該如何報(bào)銷？答：與選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。長(zhǎng)期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門診統(tǒng)籌費(fèi)用該如何報(bào)銷？ 答：長(zhǎng)期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地醫(yī)院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)行由本人先行墊付，在