【文章內(nèi)容簡介】 辦法綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法綿陽市人民政府令 第 1 號《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。市 長：二○一一年一月十日綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第一章 總 則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹的意見的通知》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則（一）基本醫(yī)療保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；（二）基本醫(yī)療保險效率與公平相統(tǒng)一；（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策研究、風(fēng)險評估及行政管理工作。縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。市和縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（一）企業(yè)（包括各種所有制企業(yè)）及其職工；（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；（四）城鎮(zhèn)個體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；（五）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及各類企業(yè)退休、退職人員；（六）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。第二章 基金征繳管理第六條 基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成?；踞t(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。第七條 單位職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為7%；職工繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為2%，由所在單位代扣代繳。第八條 個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)，繳納費率為9%。第九條 參保人員必須達到一定繳費年限方能享受退休醫(yī)療保險待遇，具體規(guī)定如下：（一）累計繳費年限滿20年，達到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。（二）達到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當(dāng)年醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶資金，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移，交費年限互認；從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年，達到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費發(fā)生欠費時，按下列規(guī)定處理：（一）欠費3個月后，暫停享受醫(yī)療保險待遇。（二）當(dāng)年繳清欠費的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇?？缪a繳，只計繳費年限，不享受欠費當(dāng)年的住院醫(yī)療保險待遇。（三）經(jīng)申請批準(zhǔn)后的特殊情況欠費，并按規(guī)定足額補繳欠費期間的基本醫(yī)療保險費和利息后，可補記參保人員個人賬戶。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。（四）欠繳醫(yī)療保險費的滯納金計算標(biāo)準(zhǔn)按社會保險相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入（成建制參保除外）。第十三條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，應(yīng)在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇；超過一年接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。醫(yī)療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規(guī)定的時限報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理；審計部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應(yīng)及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。第三章 個人帳戶管理第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費基數(shù)的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費基數(shù)的4%建立個人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費）為基數(shù)，按4%的比例建立個人賬戶。第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個人賬戶支付范圍為：（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費用；（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（三）異地出差、探親在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（四）住院醫(yī)療費用中起付線及按比例支付的費用。第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌管理。第四章 醫(yī)療保險待遇第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險待遇。門診醫(yī)療費主要由個人賬戶支付，住院醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付。第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用：（一）住院醫(yī)療費用；（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；（五）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；（六）因工作、居住等原因經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用。第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無等級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可進行適當(dāng)減免。（一）參保人員因艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員內(nèi)所住定點醫(yī)療機構(gòu)的最高級別確定。（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十五條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，應(yīng)達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補充醫(yī)療保險基金支付，基本醫(yī)療保險基金與職工大額補充醫(yī)療保險基金累計支付，應(yīng)達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。第二十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個人自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院95%（含與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標(biāo)準(zhǔn)支付后，再按前款標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個人先自付一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。第二十八條 住院期間的特殊檢查費用、特殊治療費用，個人先自付15%后，再按本《辦法》相關(guān)規(guī)定報銷。特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費按醫(yī)院級別和物價部門的定價標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付。第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按項目付費、單病種付費和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保險卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)?？ǎ┰诙c醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記賬，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。第五章 醫(yī)保服務(wù)管理第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法。第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時結(jié)算。第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費用控制指標(biāo)、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險支付水平。第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)積極配合。第三十八條 因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒?。病情危急者可在轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)補辦上述手續(xù)。第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費在個人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費在統(tǒng)籌基金中列支，個人先自付符合報銷范圍總費用的10%后，再按本《辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報銷。第六章 報銷范圍第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報銷或部分報銷。第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項目及醫(yī)用材料費用按人力資源和社會保障部門制定的相關(guān)報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（五）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用。交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補償?shù)?，其在定點醫(yī)療