內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理補充規(guī)定[★](編輯修改稿)
2024-11-09 01:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 。b、對患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結果的，經(jīng)醫(yī)保中心主任會議同意后，由醫(yī)保中心統(tǒng)一組織對相關項目進行復查。c、分管局領導辦公會議確認。每季度一次，局紀檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、醫(yī)?？曝撠熑藚⒓訒h，取得一致意見的予以確認。（4）審批：經(jīng)分管局領導辦公會議確認的名冊，由醫(yī)保中心匯總并報分管局長審核后，報局長審批。經(jīng)審批合格名冊報醫(yī)?？苽浒?。辦理：經(jīng)審批合格人員由醫(yī)保中心辦理相關手續(xù)。（三）特殊情況審批程序尿毒癥門診透析治療、器官移植術后人員初次申請時間為每個工作日，除基本資料外還需提供診療計劃等相關資料（由定點醫(yī)院負責申請），醫(yī)?？剖芾聿⒊鯇徍细窈笠平会t(yī)保中心辦理相關手續(xù)。資料留醫(yī)?？瓢闯绦?qū)徟＃ㄋ模n案管理：特殊門診檔案由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》進行存檔。四、特殊病種門診醫(yī)療費用標準（附件3）：此標準是指特殊病種門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費用。五、待遇標準特殊病種門診醫(yī)療經(jīng)審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。特殊病種門診醫(yī)療費用在限額范圍內(nèi)在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無個人自負。每月限額費用只當月有效、節(jié)余不累計。超過限額部分基金不予支付。六、特殊病種的管理患有多種疾病的人員，申報特殊病種待遇時，只能申報一個病種。特殊病種患者可自主選擇一至二家定點機構。（異地安臵人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點）。經(jīng)確定后待遇期內(nèi)不得更改?；颊咴诜嵌c機構發(fā)生的費用不予支付。尿毒癥門診透析實行集中管理，確定定點醫(yī)院實行包干診治。特殊病種病人在待遇享受期內(nèi)因病住院，停止享受特門待遇，出院三個月后可申請恢復（A類病種不受限制）。定點機構必須為每一名特殊病種患者建立個人專用檔案，載明患者的診療計劃、每次就醫(yī)購藥記錄，包括就診時間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票、結算單存根，并將就醫(yī)購藥記錄詳細記入特門手冊。七、特殊病種定點醫(yī)療機構認定基本條件：申請?zhí)厥獠》N定點機構須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點機構，城區(qū)500米以內(nèi)無同類定點機構。申報資料：申請報告、定點機構證明材料、法人代表身份證復印件、申請表及其他相關資料。申請程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)?？剖芾?，初審后組織相關人員現(xiàn)場考察，集體研究取得一致意見后確認，報分管局長審批。各縣市區(qū)由人社行政部門審批后，報市人社局醫(yī)?？苽浒?。八、監(jiān)督及處罰市人力資源和社會保障行政部門應加強對特殊病種門診醫(yī)療的管理，組織相關人員對定點機構和參保人員執(zhí)行政策情況進行監(jiān)督檢查。并對下列行為進行處罰：定點機構采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報告單、與治療病種無關的診療計劃、處方等手段騙取醫(yī)?；鸬?，根據(jù)《社會保險法》第十一章第八十七條的規(guī)定，除追回騙取醫(yī)?；鹜?，并處以2－5倍罰款，情節(jié)嚴重的取消定點資格。定點機構擺放與藥品無關的其他用品、引導患者購買與特門病種治療無關的藥品或用品、任意減免患者應按比例自負部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，內(nèi)查實二次以上的取消定點資格，且三年內(nèi)不得重新申請。定點機構未按規(guī)定建立檔案或資料不齊的，所產(chǎn)生費用無法核實的醫(yī)保基金不予支付。參保人員偽造虛假病歷、檢查報告單騙取醫(yī)?；?、或購買與治療無關的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報特殊病種門診醫(yī)療。九、本辦法自2014年元月1日起實施。原我市出臺的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療相關政策停止執(zhí)行。第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關管理規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關管理規(guī)定一、參保人因病憑醫(yī)?？ǎɑ蜻z失證明、身份證及復印件）可在我院門、急診就醫(yī)，并憑我院醫(yī)師開具的處方到藥房配藥。二、醫(yī)療保險卡丟失期間，門、急診暫停使用個人醫(yī)療帳戶，以現(xiàn)金方式結算；住院及門診重癥、慢性病登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復印件辦理。并告知患者到醫(yī)保中心及時補辦。三、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項原則(一)、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治原則；(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險患者服務。不行無指征的檢查和治療、重復檢查和治療，不無指征用藥、重復用藥，不誘導參保人使用高檔或貴重藥品。(三)、進行門診檢查應本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應告知患者，并征得患者同意。如就診時有院外近期相關檢查結果，可以參照，不需重復檢查，但必須在病歷中注明。四、醫(yī)保病歷保存要求就診記錄清晰、準確、完整，建立門診、收費明細記錄。醫(yī)保門診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術后抗排異治療的門診病歷保存3年，以供核查。四、對門急診、住院藥品處方的要求要嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應優(yōu)先選擇療效好、價格較低的品種。原則上不得開《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應告知患者并征得患者同意后方可開出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意使用自費項目時，在門診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認可。處方必須填寫規(guī)范，不得缺項。經(jīng)治醫(yī)生應嚴格控制收容醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r、注意控制藥品費用比例。五、職工、退休人員在門診治療部分重癥、慢性病主要病種武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負擔特規(guī)定了以下病種，在門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對職工按80%的比例支付、對退休人員按85%的比例支付：⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療； ⑵、惡性腫瘤放化療；⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）；⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)； ⑸、腎移植術后； ⑹、精神??； ⑺、慢性重癥肝炎； ⑻、慢性再生障礙性貧血 ⑼、肝炎肝硬變； ⑽、帕金森綜合癥； ⑾、紅斑狼瘡；以上病種需達到政策規(guī)定的具體標準才能辦理門診重癥。十、職工、退休人員在門診治療部分重癥醫(yī)療費用如何結算？職工、退休人員在門診治療部分重癥的醫(yī)療費用實行項目審核、定額結算。
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