【正文】 診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行項目審核、定額結(jié)算，在一個保險內(nèi)醫(yī)療費用報銷總額，不得超過當(dāng)年全市住院費用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫(yī)療費用實行項目審核結(jié)算。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救，醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。門診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費用累計計算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險金不予支付：(一)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用；(二)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；(六)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；(七)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用；二十六、目前我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？武漢醫(yī)?；颊咴谖以旱淖≡夯踞t(yī)療費平均定額費用為每人次3650元。平均費用定額中不含自費項目部分、不含目錄規(guī)定由個人先自付部分。平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費用的平均值，不是某一個參?；颊咭淮巫≡嘿M用的最高限額。二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計算定額嗎？一般病種單次住院的醫(yī)療費用計算一個住院人次，二次返院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計算醫(yī)療費用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費用并入住院費用，計一個住院人次結(jié)算。二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個月度的定額結(jié)算指標(biāo)（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個病種包括：（單純手術(shù)費1500元）；（血液系統(tǒng)腫瘤）；；；；、慢性腎功能衰竭；；、膽總管結(jié)石；。二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？“非常規(guī)病案”實行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法。“非常規(guī)病案”單次費用中統(tǒng)籌支付，在兩個月度結(jié)算指標(biāo)額以上的住院費，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十、如何申報非常規(guī)病案？定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月110日將“非常規(guī)病案”費用申報表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費用單據(jù)情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十一、參保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委?，醫(yī)療費用以800元為起點，醫(yī)療費用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費用在起點以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費用。參保人員在同一個保險內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)?；颊邞?yīng)補(bǔ)交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級醫(yī)院的患者不需再交起付金額。三十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費用如何結(jié)算？（一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)?；颊咴卺t(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險卡刷卡支付，醫(yī)療保險卡金額支付時不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費一律現(xiàn)金結(jié)算。（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負(fù)責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費以自費形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。三十三、目前醫(yī)保對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管？醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。三十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？（一）無正當(dāng)理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；（二）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或藥品情形的；（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；（四）將參保人員個人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；（五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費用、增加參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的；（六）對不符合入院標(biāo)準(zhǔn)入院所發(fā)生的費用，符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意延長住院時間所發(fā)生的費用；月度審核過程中項目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。第五篇：西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種特殊檢查(治療)項目審查表西安市社會保險管理中心西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種特殊檢查（治療）項目審查表□公務(wù)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：姓名醫(yī)保編號一、主要癥狀及體征：性別□其他表號：101表 ：年齡單項檢查（治療）金額主管醫(yī)師（簽名）：單位名稱自付金額（30%）科別：年 月 日科主任審核：年 月 日二、已做常規(guī)檢查及結(jié)果：醫(yī)療保險辦公室意見（蓋章）：年 月 日三、診斷：病人（或親屬）意見并簽名：年 月 日四、申請?zhí)厥獠》N、特殊檢查（治療）項目和部位：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見（蓋章）：五、治療計劃（方案、療程）：備注：年 月 日說明：特殊病種包括：門診發(fā)生的腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭血液透析、腎移植用國產(chǎn)的抗排斥藥物三種情況。門診特殊檢查、特殊治療項目指市勞發(fā)[2000]135號文規(guī)定的10個項目。