【文章內容簡介】 行支氣管肺泡灌洗。,第三十二頁，共八十四頁。,支氣管哮喘急性(j237。x236。ng)發(fā)作處理流程,PEF為呼氣(hū q236。)峰流速；SaO2為動脈血氧飽和度；PaO2為動脈血氧分壓；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓；SABA為短效β2受體激動劑；1 mmHg=0.133 kPa,第三十三頁，共八十四頁。,急性(j237。x236。ng)左心衰,中國急性(j237。x236。ng)心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）,第三十四頁，共八十四頁。,定義(d236。ngy236。),急性心力衰竭是指由于(y243。uy)急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床上急性左心衰較常見，包括：急性心源性肺水腫；心源性休克；慢性心衰急性失代償。,第三十五頁，共八十四頁。,臨床表現,（一）癥狀 1．呼吸困難 患者(hu224。nzhě)常突發(fā)極度呼吸困難，呼吸頻率達30—40次／分，鼻孔張大，吸氣時肋間隙和鎖骨上窩凹陷。按嚴重程度可依次表現為： （1）端坐呼吸：左心衰竭典型表現 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫：是急性左心衰最嚴重的表現,第三十六頁，共八十四頁。,臨床表現,以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀、體征。 ①肺循環(huán)淤血的癥狀和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難(hū xī k249。n n225。n)、咳嗽并咯（粉紅色） 泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，Ｐ２亢進，Ｓ３或（和）Ｓ４奔馬律。 ②體循環(huán)淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。,第三十七頁，共八十四頁。,③低灌注的臨床表現：低血壓（收縮壓＜９０ｍｍＨｇ）、四肢皮膚濕冷、少尿［尿量＜０.５ｍＬ／（ｋｇｈ）］、意識模糊、頭暈。 2．交感神經興奮表現：周圍血管收縮，動脈(d242。ngm224。i)壓升高，心率增快，面色蒼白，四肢濕冷，出冷汗。,第三十八頁，共八十四頁。,心臟(xīnz224。ng)生物學標記物檢查,血漿B 型鈉尿肽（BNP） 或N 末端鈉尿肽前體（NTproBNP） 有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難(hū xī k249。n n225。n),當血BNP100pg/mL?NTproBNP300pg/mL基本可排除AHF? 心力衰竭嚴重程度和預后的評估,第三十九頁，共八十四頁。,肌鈣蛋白I/T（cTnI/T） 心電圖 超聲心動圖 X片或胸部(xiōnɡ b249。)CT,第四十頁，共八十四頁。,診斷(zhěndu224。n)與鑒別診斷(zhěndu224。n),診斷要點 （1） 原有基礎心臟(xīnz224。ng)疾病，也可不伴基礎心臟(xīnz224。ng)病。 （2） 突發(fā)呼吸因難，呈端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰 （3） 面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，聽診雙肺濕噦音或哮嗚音，心率130～140次／分，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律： （4）胸部X線檢查顯示肺間質水腫。,第四十一頁，共八十四頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷 急性左心衰與支氣管哮喘相鑒別，后者常有反復發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，肺部哮鳴音常為高調、樂音，鼾音和濕噦音較肺水腫為少。大量粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷急性肺水腫。 也要與ARDS及肺栓塞鑒別,第四十二頁，共八十四頁。,治療(zh236。li225。o),急性左心衰危及生命，應迅速搶救，救治目標是：改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發(fā)病和消除誘因 1．體位：患者取坐位或半臥位、雙腿下垂(xi224。 chu237。)，以減少靜脈回流，降低呼吸做功，改善氧供 2. 氧療與通氣支持,第四十三頁，共八十四頁。,利尿劑,利尿劑是治療心衰的重要基石 無論病因為何,有容量超負荷證據的AHF患者均應在初始治療中采用靜脈利尿劑?但對于有低灌注表現的AHF患者,在達到足夠的灌注前,應避免用利尿劑? 袢利尿劑（如呋塞米?布美他尼和托拉塞米） 作為治療AHF的一線藥物,AHF時多首選靜脈注射 呋塞米靜脈注射后5min出現利尿效果,30~60min達到高峰,作用(zu242。y242。ng)持續(xù)約2h?一般首劑量為20~40mg,對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者,首劑量可加倍?,第四十四頁，共八十四頁。,血管(xu232。guǎn)擴張劑,硝酸甘油與硝酸異山梨酯:適用于ACS伴心衰的患者? 硝酸甘油：一般采用微量泵輸注,從10~20μg/min開始,以后每5min遞增5~10μg/min,直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg左右。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h,根據癥狀體征可以增加到不超過10mg/h?病情穩(wěn)定后逐步減量至停用,突然終止用藥(y242。nɡ y224。o)可能會出現反跳現象?硝酸酯類藥物長期應用均可能產生耐藥? 收縮壓30%?嚴重心動過緩（120次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物?,第四十五頁，共八十四頁。,硝普鈉:適用于嚴重心衰?有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者? 小劑量10~20μg/min開始靜脈滴注,以后酌情每5~10min遞增(d236。zēng)5~10μg,直至癥狀緩解?血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止? 長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒,合并腎功能不全患者尤其謹慎?靜脈輸注時需要避光?,第四十六頁，共八十四頁。,重組人利鈉肽：可作為血管擴張劑單獨(dānd)使用,也可與其他血管擴張劑（如硝酸酯類） 合用,還可與正性肌力藥物（如多巴胺?多巴酚丁胺或米力農等） 合用? 給藥方法:1.5~2μg/kg負荷劑量緩慢靜脈注射,繼以0.01μg/（kgmin）持續(xù)靜脈滴注。也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注,給藥時間在3d