【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 Vol. 345:13181330,,,第三十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。,IE病原學(xué),205例IE中血培養(yǎng)156例，陽(yáng)性63例，陽(yáng)性率40.4% 主要致病菌： →草綠色鏈球菌 31例（49.2%） →其他鏈球菌10例（15.9% →金葡菌18例（28.6%），人葡球菌1例（1.6%） →另有鮑曼不動(dòng)桿菌、近平滑(p237。nghu225。)念珠菌各2例，白色念珠菌、豬霍亂沙門菌、彭氏變形桿菌、微球菌、母雞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌各1例。其中混合感染7例（11.1%）。,饒希，呂曉菊等 中華(Zhōnghu225。)心血管病雜志2010；38（1）,第三十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。,體征,發(fā)熱 心臟雜音 特異體征 Osler’s 結(jié)節(jié)(ji233。 ji233。), Janeway 損害, Roth 斑 非特異性體征– 瘀點(diǎn)瘀斑 （petechiae）, 點(diǎn)片狀出血, 脾大, 腎區(qū)不適,癥狀(zh232。ngzhu224。ng): 無(wú)特異性,第三十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。,Osler’s 結(jié)節(jié)(ji233。 ji233。),較為特異 紅色痛性結(jié)節(jié) 常見于指、趾及手掌(shǒuzhǎng)面 亞急性心內(nèi)膜炎更常見,American College of Rheumatology,Hand10/Hand10dx.html,第三十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。,Janeway 損害(sǔnh224。i),相對(duì)特異 無(wú)痛 呈紅色斑塊 見于手指(shǒuzhǐ)足趾掌面,第三十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。,瘀點(diǎn)瘀斑 Petechiae,Photo credit, Josh Fierer, M.D.,md/cdc/3184.html,非特異性 常見于肢端或粘膜(zhān m243。),blpetechiaephoto.htm,第四十頁(yè)，共八十七頁(yè)。,點(diǎn)片狀出血(chū xiě),非特異性 不發(fā)熱 （Nonblanching） 甲床下棕紅色線狀出血(chū xiě) 一般不延及整個(gè)甲床長(zhǎng)度,第四十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。,重要檢查(jiǎnch225。)項(xiàng)目– 血培養(yǎng),血培養(yǎng) 至少應(yīng)作三次 三次血培養(yǎng)采血部位分開 成人1020mL ，兒童 0.55mL 陽(yáng)性結(jié)果 兩次培養(yǎng)分離(fēnl237。)到常見細(xì)菌 血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性 (非常見菌) 間隔12小時(shí)的兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性 三次或三次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性，第一次與最后一次血標(biāo)本采血時(shí)間間隔1小時(shí)以上,第四十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。,血培養(yǎng)(p233。iyǎng),采血類別 靜脈血與動(dòng)脈血培養(yǎng)結(jié)果無(wú)或很小差異 培養(yǎng)方式 需氧與厭氧培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行 培養(yǎng)時(shí)間 最近資料表明，由于血培養(yǎng)基的改進(jìn)，延長(zhǎng)血培養(yǎng)時(shí)間的方法(fāngfǎ)除適用于極少數(shù)微生物(如巴爾通菌)，對(duì)其它致病菌無(wú)效 培養(yǎng)次數(shù) 三次血培養(yǎng)可以使陽(yáng)性率提高到95%,第四十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。,超聲心動(dòng)圖,經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖 Transthoracic echocardiography (TTE) 懷疑IE 首選檢查項(xiàng)目 天然瓣膜者首選 敏感性：贅生物60%75% 膿腫形成28% 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 Transesophageal echocardiography (TEE) 人工瓣膜者首選 疑有心內(nèi)并發(fā)癥者 TTE 顯像欠佳(qi224。n jiā) 或提示結(jié)構(gòu)異常但不能確定IE者 真菌IE 或金葡菌IE 或 菌血癥者 敏感性： 贅生物95% 膿腫形成87%,第四十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。,修正Duke診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn)（2000）,臨床確診 （Definite） IE 組織學(xué)發(fā)現(xiàn)贅生物或心臟內(nèi)膿腫 ； 瓣膜贅生物（valvular vegetation ） 、栓塞物（embolized vegetation）、心臟內(nèi)膿腫物培養(yǎng)或組織學(xué)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)主要+ 3個(gè) 次要 5 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn) 臨床疑診（Possible ）IE 1 個(gè)主要+ 1 個(gè)次要 3 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn) 超聲心動(dòng)圖提示IE 但不符合主要標(biāo)準(zhǔn) 點(diǎn)片狀出血 瘀點(diǎn)瘀斑 顯微鏡血尿 (除外尿培養(yǎng)陽(yáng)性、女性月經(jīng)期、終末期腎病(sh232。n b236。nɡ)、安置導(dǎo)尿管) 靜脈置管 紫癜 排除標(biāo)準(zhǔn) （Rejected） IE 應(yīng)用抗菌藥物4天之內(nèi)病情緩解,BMJ 2006。333。334339,第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。,IE治療(zh236。li225。o),監(jiān)測(cè)血培養(yǎng) 靜脈用抗菌藥物 高血藥濃度以滲透入贅(r249。zhu236。)生物 長(zhǎng)程（68周）治療以殺滅贅生物中的休眠細(xì)菌（dormant bacteria）菌落 手術(shù) 處理心臟并發(fā)癥,治療感染性心內(nèi)膜炎：選用靜脈用殺菌劑 IE贅生物中菌落表面有很厚的保護(hù)層，可躲過(guò)機(jī)體防御系統(tǒng)。 抑菌劑治療IE 往往失敗，但耐藥微生物（如假單胞菌或嗜麥芽(m224。i y225。)窄食單胞菌 IE 可酌情選用,第四十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。,天然瓣膜(b224。nm243。)IE 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,先心病、瓣膜病 常見細(xì)菌: 草綠鏈球菌、 其他鏈球菌、 腸球菌(qijūn)、 葡萄球菌 用藥前抽血培養(yǎng)三次 （6瓶）,經(jīng)驗(yàn)治療： 首選：青霉素G 2.4Mu q4h 或 氨芐西林2g q4h + 苯唑西林 2g ivgtt q4h 或苯唑西林 2g ivgtt q4h +氨基(ānjī)糖苷類 備選：萬(wàn)古霉素+ 氨基糖苷類 或 達(dá)托霉素,第四十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。,人工瓣膜(b224。nm243。)IE 表葡菌感染,◆目標(biāo)治療 MSSE 苯唑西林(xī l237。n) 6周 +氨基糖苷類 2周 MRSE 萬(wàn)古霉素 6周 +氨基糖苷類 2周 177。 利福平,◆經(jīng)驗(yàn)(jīngy224。n)治療 萬(wàn)古霉素 或去甲萬(wàn)古 6周 +慶大1mg/kg IV q8h 2周 177。 利福平0.6 po qd 6周 達(dá)托霉素6mg/kg IV qd,第四十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。,常見細(xì)菌 表皮 腐生 溶血 常見病種 癤、癰、毛囊炎、膿皰、膿皰瘡、天皰瘡、外耳炎、傷口感染、海綿竇血栓形成、褥瘡(r249。chuāng)感染、肛周膿腫,C. 皮膚(p237。 fū)軟組織感染,第四十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。,葡萄球菌(p t225。o qi jūn)感染選藥,★不產(chǎn)酶 x ：青霉素G、阿莫西林、氨芐西林 ★產(chǎn)酶： 耐酶苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 第1代頭孢菌素 ★耐甲氧西林 (MRS)： 首選(shǒu xuǎn) 糖肽類、利奈唑胺 可聯(lián)用– 磷霉素、利福平、氨基糖苷類,CASE 1,第五十頁(yè)，共八十七頁(yè)。,乳腺炎,★不伴膿腫 ：苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 SMZco 糖肽類 ★伴膿腫： 用藥同上 切開引流 停止(t237。ngzhǐ)哺乳,第五十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。,常見細(xì)菌(x236。jūn) 腐生 表皮 溶血 模仿 人 路鄧,D. 泌尿生殖道感染(gǎnrǎn),第五十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。,男性前列腺炎232例 細(xì)菌陽(yáng)性 158株/232=68.1% CoNS 64株 /232=27.6% 表皮 45株 腐生(fǔshēng)12株 溶血 3株 模仿 2株 人