【文章內(nèi)容簡介】 不同的藥物所結(jié)合。這些都表明，受體特異性是相對的。 受體特異性的相對性使得許多藥物除有治療所需的作用外；同時可能出現(xiàn)副作用甚至毒性。為了防止或減輕臨床用藥時的副作用，除開發(fā)作用選擇；陛更強的藥物外，可以在副作用的機制水平或癥狀水平采用有針對性的聯(lián)合用藥，也可以在用藥劑量上巧作安排。,第三十二頁，共六十五頁。,七、受體的調(diào)節(jié) 歷史上曾用來說明受體與配體的特異性的鎖與鑰匙的概念已為科學的發(fā)展所修正。目前已知，受體的數(shù)目(或密度)可因其配體的存在與否或其它因素的影響而發(fā)生調(diào)節(jié)變化。通常情況下，受體激動藥的濃度增高時，受體的數(shù)目會適度減少，這叫做向下調(diào)節(jié)(下調(diào)，down regulation)；與此相反，激動藥的濃度低于正常，或者，受體被拮抗藥阻斷或因其它原因被抑制時；受體的數(shù)目會適度增多，這叫做向上調(diào)節(jié)(上調(diào)，up regulation)。受體與激動藥結(jié)合的親和力及激發(fā)反應的能力也可因受體分子結(jié)構(gòu)、構(gòu)型的修飾(如被磷酸化或脫磷酸化)、細胞膜流動性改變或G蛋白的變化等因素的影響而發(fā)生調(diào)節(jié)性改變。當受體對激動藥的敏感性增高(增敏)時，也能引起受體下調(diào)，而敏感性減低(減敏)時也能引起受體上調(diào)。足以引發(fā)受體調(diào)節(jié)變化的因素當不在少數(shù)。必須隨時關注科學在這些方面的發(fā)展，并在實際用藥過程中注意(zh249。 y236。)觀察和考慮。,第三十三頁，共六十五頁。,上述受體調(diào)節(jié)可以是該受體本身的配體所引發(fā)(叫做(ji224。ozu242。)同種調(diào)節(jié))，也可能是其它受體的配體所引發(fā)(叫做異種調(diào)節(jié))。臨床用藥過程中病人病情千差萬別，同時應用的其它藥物也各不相同，足以引起受體調(diào)節(jié)變化的因素當不在少數(shù)。必須注意隨時關注科學在這方面發(fā)展，并在實際用藥過程中注意觀察和考慮。,第三十四頁，共六十五頁。,八、受體學說與臨床用藥 受體學說不僅理論性強，在臨床用藥中也有重要實用價值。以下只就幾個問題加以討論。 1.受體的調(diào)節(jié)變化對藥效學的影響 2.內(nèi)源性配體對藥效學的影響 3.協(xié)同和拮抗的新概念 4.病人整體功能(gōngn233。ng)狀態(tài)的重要性,第三十五頁，共六十五頁。,第3節(jié) 影響藥物(y224。ow249。)作用的因素,文獻中所載各種藥物的作用及其強度、時間等資料都是根據(jù)實驗室或臨床研究(y225。njiū)結(jié)果的數(shù)據(jù)統(tǒng)計所得的均數(shù)或其它綜合值。眾所周知，醫(yī)學研究(y225。njiū)中許多事物現(xiàn)象都呈正態(tài)分布。藥物作用也不例外，在個體上的表現(xiàn)必然會有差異。其次，任何實驗研究(y225。njiū)或臨床研究(y225。njiū)都是在某種一定的條件(藥物制劑，用藥方案，機體狀態(tài)和環(huán)境等)下進行的，如果這些條件有了改變，則個體差異就會更為明顯。所以，在臨床用藥時必須考慮可能影響藥物作用的各種因素，研究(y225。njiū)用藥的個體化(individualization)，才能得到良好效果。,第三十六頁，共六十五頁。,本節(jié)將能影響藥物作用的主要因素分為(fēn w233。i)藥物、機體狀態(tài)和環(huán)境條件等三個方面，略加討論。,第三十七頁，共六十五頁。,一、藥物方面(fāngmi224。n)的因素,1.劑量問題 2.藥物劑型問題 3.制藥工藝問題 4.復方制劑(zh236。j236。)(成藥)問題,第三十八頁，共六十五頁。,二、機體方面的因素 1.年齡 不同年齡的病人對藥物的作用的反應可能有較大的差異。因為在機體生長發(fā)育以及衰老等過程的不同階段(jiēdu224。n)，各項生理功能和對藥物的處置能力都可能有所不同，從而影響藥物的作用。老年人及兒童期尤其值得注意。,第三十九頁，共六十五頁。,(1)老年人：老年人的主要(zhǔy224。o)器官功能有所減退。例如，肝代謝某些藥物的能力可能降低，腎小球濾過率和腎小管分泌功能均有所下降，故應用相同劑量的藥物時老人的血藥濃度要比青年人高，半衰期則延長，有的藥物可相差數(shù)倍。,第四十頁，共六十五頁。,(2)兒童：兒童，特別是幼兒(y242。u 233。r)，身高體重均較成人為小，不能按成人劑量用藥，這是不言而喻的。但兒童不是小型成人，在解剖、生理、病理等方面都與成人有所不同，而且正處于生長發(fā)育階段，多種功能參數(shù)存在著年齡依賴性的發(fā)展變化，因此，兒童用藥不能將成人劑量簡單地按體重比例遞減。,第四十一頁，共六十五頁。,2.性別 女性一般體重較男性為輕，肌肉較男性為少，用藥量相同(xiānɡ t243。nɡ)時作用可能有強弱之別。女性體內(nèi)脂肪所占比例較男性為大，脂溶性藥物的分布也會有所不同。影響性器官的藥物如腦垂體后葉制劑催產(chǎn)素等在女性可收縮子宮；峻瀉藥和其它對腸道有刺激性的藥物可能引起骨盆充血和增強子宮收縮，可導致月經(jīng)增多，孕婦可能導致流產(chǎn)；性激素類藥物對兩性的作用也當然有區(qū)別。除此之外，兩性對多數(shù)藥物作用的藥效學方面敏感性并無重要的差別。 但是，女性有妊娠、分娩、哺乳等特殊問題，有一些特殊的用藥注意事項 。,第四十二頁，共六十五頁。,另外有一個問題值得強調(diào)。許多育齡女性經(jīng)常應用口服避孕藥。因此，必須考慮這些口服避孕藥與擬用(nǐ y242。nɡ)藥物是否發(fā)生相互作用。已證明，某些口服避孕藥有藥酶抑制作用或誘導作用，可以影響諸如安定、強的松龍、茶堿、丙咪嗪等的代謝清除過程。同時，有藥酶抑制作用或藥酶誘導作用的藥物也能影響避孕藥的代謝消除過程，從而影響口服避孕藥的效果或引起不良反應。這是給女性病人用藥時應該考慮的又一個重要問題。,第四十三頁，共六十五頁。,3.營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)不良者體重輕，脂肪組織少，血漿蛋白含量低，會影響藥物的分布和與血漿蛋白的結(jié)合量，可使藥物血濃度及血中游離藥物濃度較高。嚴重營養(yǎng)不良者藥酶含量較少，肝代謝藥物的功能欠佳，藥物滅活慢，因而藥物可能顯示更強的作用(zu242。y242。ng)。另一方面，嚴重營養(yǎng)不良者全身狀況不佳，應激功能、免疫功能、代償調(diào)節(jié)功能均可降低，又可能影響藥物療效的發(fā)揮，而不良反應則較多。因此，對營養(yǎng)不良的病人用藥時，除應考慮劑量適當外，還應注意補充營養(yǎng)，改善全身狀況，以求提高療效。,第四十四頁，共六十五頁。,4.精神因素 精神因素對藥物作用確實可有明顯(m237。ngxiǎn)影響，例如，安慰劑(placebo)有時也能產(chǎn)生療效，其機制未闡明。病人對醫(yī)護人員的信任和本人的樂觀情緒可對療效產(chǎn)生良好的正面影響。假如醫(yī)患關系和本人情緒的情況與此相反，則可能降低療效，甚至帶來不良后果，成為醫(yī)源性疾病的原因之一。醫(yī)護人員應該重視這一因素的影響，恰當?shù)匕l(fā)揮其積極作用。但另一方面，在評價藥物的療效時，又應盡量排除精神因素的干擾。例如，必須設置對照組和采用單盲法或雙盲法等，以便得出確切的結(jié)論。,第四十五頁，共六十五頁。,(1)疾病對藥物體內(nèi)過程的影響：震顫麻痹、胃潰瘍病、偏頭痛、抑郁癥、創(chuàng)傷或手術(shù)后胃排空時間往往延長，因而延緩口服藥的吸收，而甲狀腺功能亢進，焦慮不安及皰疹性皮炎時則胃排空時間縮短，但同時伴有腸蠕動加速，這就可從兩個方面(fāngmi224。n)影響藥物的吸收。能影響腸粘膜的功能的某些疾病也能影響藥物的吸收。心功能不全或休克等疾病時血循環(huán)不暢，口服與肌