【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 yǔ),《新辦法》完善了我國血液管理法規(guī)體系建設(shè)，其法律地位得到了提升； 《新辦法》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理和衛(wèi)生行政部門臨床用血監(jiān)督的法律責(zé)任； 《新辦法》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立建全臨床用血的管理方式； 《新辦法》界定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和血站在建立血液供應(yīng)預(yù)警機(jī)制(jīzh236。)、互助獻(xiàn)血等方面職責(zé)分工； 《新辦法》規(guī)定了臨床應(yīng)急用血保障的多種途徑。,43,第四十三頁，共一百一十六頁。,二、各科臨床(l237。n chu225。nɡ)輸血要點(diǎn),第四十四頁，共一百一十六頁。,45,外科(w224。ikē)輸血,婦產(chǎn)科輸血(shū xu232。),兒科(233。r kē)輸血,內(nèi)科輸血,指引要點(diǎn),第四十五頁，共一百一十六頁。,46,指 引 要 點(diǎn),（一）、內(nèi)科輸血 慢性貧血(p237。nxu232。) 代償性貧血（有貧血但無明顯臨床癥狀） 重點(diǎn)針對(duì)病因治療，不輕易輸血。 嚴(yán)重失代償性貧血（貧血伴有明顯臨床癥狀） 除病因治療外，多數(shù)需要輸血治療。,第四十六頁，共一百一十六頁。,47,輸血原則 不能以Hb高低作為(zu242。w233。i)輸血的最好指標(biāo)，而要以癥狀為主； 有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無須輸全血。因?yàn)檫@類患者多數(shù)血容量正常，輸全血可能導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷。 輸血量不宜過大，Hb升高到足以緩解臨床癥狀即可。 輸血指征 Hb60g/L伴有明顯貧血癥狀者； 貧血嚴(yán)重，雖然癥狀不明顯，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。,第四十七頁，共一百一十六頁。,48,輸血方法 貧血伴有心功能不全者輸血速度要慢，最好在輸血前注射速效(s249。xi224。o)利尿劑； 最好采用小量多次輸血，先輸1~2 U紅細(xì)胞，如貧血的癥狀仍然存在，再輸1~2 U；,第四十八頁，共一百一十六頁。,49,應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)紅細(xì)胞制品，如： 有輸血引起的發(fā)熱病史者選用(xuǎny242。ng)少白的懸浮紅細(xì)胞。需要反復(fù)多次輸血者也宜選用(xuǎny242。ng)本制品； 有輸血引起的過敏反應(yīng)者應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞； 有肝腎功能障礙者也應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞。,第四十九頁，共一百一十六頁。,50,輸注劑量可根據(jù)預(yù)期達(dá)到的Hb水平進(jìn)行粗略估算： 成人一般輸注2U懸浮紅細(xì)胞約升高Hb 10g/L，3U洗滌(xǐd237。)紅細(xì)胞約升高Hb 10g/L（洗滌(xǐd237。)損傷部分紅細(xì)胞）。,第五十頁，共一百一十六頁。,51,急性貧血﹙多數(shù)為消化道出血﹚ 在用晶體液或并用膠體液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上適當(dāng)(sh236。d224。ng)輸注懸浮紅細(xì)胞。 失血量100g/L者，應(yīng)用晶體液補(bǔ)充血容量，原則上不輸血； 失血量20%血容量，Hb100g/L者，除了輸注晶體液或并用膠體液擴(kuò)容外，還要適當(dāng)輸注紅細(xì)胞。,第五十一頁，共一百一十六頁。,52,原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 血小板輸注不是主要治療手段，首選腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射的免疫球蛋白和脾切除治療。 血小板輸注雖能控制(k242。ngzh236。)威脅患者生命的出血，但不能預(yù)防出血。因?yàn)榛颊唧w內(nèi)有抗血小板自身抗體，輸入的血小板很快被破壞，故不輕易給ITP患者輸血小板。,第五十二頁，共一百一十六頁。,53,血小板輸注指征： 懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血者； 血小板數(shù)20109/L伴有危及生命的出血者； 脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。 血小板輸注劑量(j236。li224。ng)要適當(dāng)加大（機(jī)采血小板可輸2個(gè)治療劑量(j236。li224。ng)）。 有人認(rèn)為輸注血小板之前先輸入單一劑量的免疫球蛋白(0.4g/kg)，可使輸入的血小板壽命延長(zhǎng)。,第五十三頁，共一百一十六頁。,54,血友病 甲型血友病的替代治療： 冷沉淀適用于兒童和成人輕型患者，常規(guī)劑量(j236。li224。ng)為2單位/10kg體重； 凝血因子Ⅷ濃縮劑（按藥物說明書使用）。,第五十四頁，共一百一十六頁。,55,乙型血友病替代治療： 凝血酶原復(fù)合物（按藥物說明書使用）； 凝血因子Ⅸ濃縮劑（按藥物說明書使用）； 新鮮冰凍血漿（FFP）適用于輕型患者，15～20ml/kg可提高血中因子(yīnzǐ)Ⅸ活性水平5%～10%。,第五十五頁，共一百一十六頁。,56,血栓性血小板減少性紫癜（TTP） FFP輸注 30ml/(kg.d)，制備冷沉淀后的血漿（冷上清）比FFP療效好。血漿輸注后48h無效可作血漿置換療法。 血漿置換通常每次置換量為35~40ml/kg，隔日1次，直到病情緩解。 血小板輸注可促進(jìn)(c249。j236。n)血栓形成，應(yīng)避免應(yīng)用。,第五十六頁，共一百一十六頁。,57,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） PT或APTT延長(zhǎng)(y225。nch225。ng)，患者正在出血： 用7d之內(nèi)的懸浮紅細(xì)胞替代紅細(xì)胞的丟失； 輸注FFP15ml/kg，必要時(shí)重復(fù)使用。 纖維蛋白原1.0g/L輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑； 血小板計(jì)數(shù)50109/L輸注機(jī)采血小板2個(gè)治療劑量；,第五十七頁，共一百一十六頁。,58,肝素應(yīng)用指征各家報(bào)道不一。 國外學(xué)者認(rèn)為原發(fā)病因治療4h后仍有明顯(m237。ngxiǎn)的血管內(nèi)凝血征象就有使用肝素的指征。 國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為： 原發(fā)病因及時(shí)去除或疾病本身是自限性的，不必應(yīng)用或短期應(yīng)用肝素； 需要手術(shù)去除病因時(shí)可短期應(yīng)用肝素；,第五十八頁，共一百一十六頁。,59,DIC的高凝期或慢性DIC可以使用肝素，有多發(fā)性栓塞(shuāns232。)征象或頑固性休克常規(guī)治療效果不明顯時(shí)也可試用肝素。普通肝素的常規(guī)使用劑量為（0.5~1）mg/kg，靜脈滴入，每4~6h一次。目前傾向于應(yīng)用低分子量肝素（見產(chǎn)科DIC）。,第五十九頁，共一百一十六頁。,60,外科輸血(shū xu232。) 急性失血 擴(kuò)容治療 首批晶體液擴(kuò)容，用量為失血量的3倍（含鈉的液體均為晶體液）； 人造膠體液擴(kuò)容，包括右旋糖酐、羥乙基淀和明膠制劑三類。失血量30%血容量，需要加用膠體液。晶與膠的比例為3:1。,第六十頁，共一百一十六頁。,61,輸血指征 圍術(shù)期輸血： 有心肺疾患或低氧血癥的患者，Hb100g/L需要(xūy224。o)輸血； 無心肺疾患年輕的患者，Hb70g/L才需要輸血。,第六十一頁，共一百一十六頁。,62,急性失血輸血： 失血量100g/L只需輸液，不必輸血； 失血量20%血容量，Hb70g/L需要輸懸浮紅細(xì)胞； 嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，代謝率增高和氧耗量增加(zēngjiā)，應(yīng)積極輸注紅細(xì)胞，使Hb達(dá)100~120g/L可降低死亡率。,第六十二頁，共一百一十六頁。,63,大量輸血（24h內(nèi)輸血量≥自身血容量或3h內(nèi)失血量超過血容量的50％）時(shí)病理性出血（滲血）常見原因： 低體溫（體溫35℃，最常見，最易被忽視）； 持續(xù)性低血壓和低灌注(gu224。nzh249。)（補(bǔ)液擴(kuò)容太遲、太慢、太少）誘發(fā)DIC； 肝病； 稀釋性血小板減少； 稀釋性凝血因子減少。,第六十三頁，共一百一十六頁。,64,傷口彌漫性滲血應(yīng)分析原因，針對(duì)病因治療。 如血小板計(jì)數(shù)正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP（10~15ml/kg）。 如術(shù)中出現(xiàn)(chūxi224。n)不可控制滲血，輸注血小板或FFP可以不受上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的限制。,第六十四頁，共一百一十六頁。,65,創(chuàng)傷 迅速建立兩條較粗的的靜脈通路，同時(shí)取血標(biāo)本留作血型鑒定及交叉(jiāochā)配血試驗(yàn)。 大量外出血要對(duì)出血部分采用直接壓力控制；,第六十五頁，共一百一十六頁。,66,立即輸注晶體液20~30ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇。 復(fù)蘇后可能出現(xiàn)以下3種情況： 快速改善： 說明失血量20%自身血容量； 緩慢輸液，維持(w233。ich237。)量； 不需要輸血，配血備用； 定期再評(píng)估。,第六十六頁，共一百一十六頁。,67,暫時(shí)改善(gǎish224。n)： 說明失血量達(dá)血容量的20%~40%或仍有活動(dòng)性出血； 快速輸液； 開始輸血，懸浮紅細(xì)胞為主； 詳細(xì)檢查并早期手術(shù)。,第六十七頁，共一百一十六頁。,68,無改善： 失血量40%血容量或有活動(dòng)性出血； 繼續(xù)快速輸液； 緊急輸懸浮紅細(xì)胞或全血； 立即手術(shù)。 創(chuàng)傷患者出血的最終處理是手術(shù)，應(yīng)在患者到達(dá)(d224。od225。)后的1h內(nèi)開始。,第六十八頁，共一百一十六頁。,續(xù),創(chuàng)傷凝血病(應(yīng)用TEG能早期發(fā)現(xiàn)) 在創(chuàng)傷早期就發(fā)生，與低體溫、酸中毒構(gòu)成致死性“三聯(lián)征”. 提倡早期使用新鮮冰凍血漿(xu232。jiāng)和血小板,