【文章內容簡介】 yǔ),《新辦法》完善了我國血液管理法規(guī)體系建設，其法律地位得到了提升； 《新辦法》明確規(guī)定了醫(yī)療機構臨床用血管理和衛(wèi)生行政部門臨床用血監(jiān)督的法律責任； 《新辦法》規(guī)定了醫(yī)療機構建立建全臨床用血的管理方式； 《新辦法》界定了醫(yī)療機構和血站在建立血液供應預警機制(jīzh236。)、互助獻血等方面職責分工； 《新辦法》規(guī)定了臨床應急用血保障的多種途徑。,43,第四十三頁，共一百一十六頁。,二、各科臨床(l237。n chu225。nɡ)輸血要點,第四十四頁，共一百一十六頁。,45,外科(w224。ikē)輸血,婦產科輸血(shū xu232。),兒科(233。r kē)輸血,內科輸血,指引要點,第四十五頁，共一百一十六頁。,46,指 引 要 點,（一）、內科輸血 慢性貧血(p237。nxu232。) 代償性貧血（有貧血但無明顯臨床癥狀） 重點針對病因治療，不輕易輸血。 嚴重失代償性貧血（貧血伴有明顯臨床癥狀） 除病因治療外，多數需要輸血治療。,第四十六頁，共一百一十六頁。,47,輸血原則 不能以Hb高低作為(zu242。w233。i)輸血的最好指標，而要以癥狀為主； 有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血。因為這類患者多數血容量正常，輸全血可能導致循環(huán)超負荷。 輸血量不宜過大，Hb升高到足以緩解臨床癥狀即可。 輸血指征 Hb60g/L伴有明顯貧血癥狀者； 貧血嚴重，雖然癥狀不明顯，但需要手術或待產孕婦。,第四十七頁，共一百一十六頁。,48,輸血方法 貧血伴有心功能不全者輸血速度要慢，最好在輸血前注射速效(s249。xi224。o)利尿劑； 最好采用小量多次輸血，先輸1~2 U紅細胞，如貧血的癥狀仍然存在，再輸1~2 U；,第四十八頁，共一百一十六頁。,49,應根據病情選擇適當紅細胞制品，如： 有輸血引起的發(fā)熱病史者選用(xuǎny242。ng)少白的懸浮紅細胞。需要反復多次輸血者也宜選用(xuǎny242。ng)本制品； 有輸血引起的過敏反應者應選用洗滌紅細胞； 有肝腎功能障礙者也應選用洗滌紅細胞。,第四十九頁，共一百一十六頁。,50,輸注劑量可根據預期達到的Hb水平進行粗略估算： 成人一般輸注2U懸浮紅細胞約升高Hb 10g/L，3U洗滌(xǐd237。)紅細胞約升高Hb 10g/L（洗滌(xǐd237。)損傷部分紅細胞）。,第五十頁，共一百一十六頁。,51,急性貧血﹙多數為消化道出血﹚ 在用晶體液或并用膠體液擴容的基礎上適當(sh236。d224。ng)輸注懸浮紅細胞。 失血量100g/L者，應用晶體液補充血容量，原則上不輸血； 失血量20%血容量，Hb100g/L者，除了輸注晶體液或并用膠體液擴容外，還要適當輸注紅細胞。,第五十一頁，共一百一十六頁。,52,原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 血小板輸注不是主要治療手段，首選腎上腺皮質激素、靜脈注射的免疫球蛋白和脾切除治療。 血小板輸注雖能控制(k242。ngzh236。)威脅患者生命的出血，但不能預防出血。因為患者體內有抗血小板自身抗體，輸入的血小板很快被破壞，故不輕易給ITP患者輸血小板。,第五十二頁，共一百一十六頁。,53,血小板輸注指征： 懷疑有中樞神經系統(tǒng)出血者； 血小板數20109/L伴有危及生命的出血者； 脾切除術前或術中有嚴重出血者。 血小板輸注劑量(j236。li224。ng)要適當加大（機采血小板可輸2個治療劑量(j236。li224。ng)）。 有人認為輸注血小板之前先輸入單一劑量的免疫球蛋白(0.4g/kg)，可使輸入的血小板壽命延長。,第五十三頁，共一百一十六頁。,54,血友病 甲型血友病的替代治療： 冷沉淀適用于兒童和成人輕型患者，常規(guī)劑量(j236。li224。ng)為2單位/10kg體重； 凝血因子Ⅷ濃縮劑（按藥物說明書使用）。,第五十四頁，共一百一十六頁。,55,乙型血友病替代治療： 凝血酶原復合物（按藥物說明書使用）； 凝血因子Ⅸ濃縮劑（按藥物說明書使用）； 新鮮冰凍血漿（FFP）適用于輕型患者，15～20ml/kg可提高血中因子(yīnzǐ)Ⅸ活性水平5%～10%。,第五十五頁，共一百一十六頁。,56,血栓性血小板減少性紫癜（TTP） FFP輸注 30ml/(kg.d)，制備冷沉淀后的血漿（冷上清）比FFP療效好。血漿輸注后48h無效可作血漿置換療法。 血漿置換通常每次置換量為35~40ml/kg，隔日1次，直到病情緩解。 血小板輸注可促進(c249。j236。n)血栓形成，應避免應用。,第五十六頁，共一百一十六頁。,57,彌漫性血管內凝血（DIC） PT或APTT延長(y225。nch225。ng)，患者正在出血： 用7d之內的懸浮紅細胞替代紅細胞的丟失； 輸注FFP15ml/kg，必要時重復使用。 纖維蛋白原1.0g/L輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑； 血小板計數50109/L輸注機采血小板2個治療劑量；,第五十七頁，共一百一十六頁。,58,肝素應用指征各家報道不一。 國外學者認為原發(fā)病因治療4h后仍有明顯(m237。ngxiǎn)的血管內凝血征象就有使用肝素的指征。 國內學者認為： 原發(fā)病因及時去除或疾病本身是自限性的，不必應用或短期應用肝素； 需要手術去除病因時可短期應用肝素；,第五十八頁，共一百一十六頁。,59,DIC的高凝期或慢性DIC可以使用肝素，有多發(fā)性栓塞(shuāns232。)征象或頑固性休克常規(guī)治療效果不明顯時也可試用肝素。普通肝素的常規(guī)使用劑量為（0.5~1）mg/kg，靜脈滴入，每4~6h一次。目前傾向于應用低分子量肝素（見產科DIC）。,第五十九頁，共一百一十六頁。,60,外科輸血(shū xu232。) 急性失血 擴容治療 首批晶體液擴容，用量為失血量的3倍（含鈉的液體均為晶體液）； 人造膠體液擴容，包括右旋糖酐、羥乙基淀和明膠制劑三類。失血量30%血容量，需要加用膠體液。晶與膠的比例為3:1。,第六十頁，共一百一十六頁。,61,輸血指征 圍術期輸血： 有心肺疾患或低氧血癥的患者，Hb100g/L需要(xūy224。o)輸血； 無心肺疾患年輕的患者，Hb70g/L才需要輸血。,第六十一頁，共一百一十六頁。,62,急性失血輸血： 失血量100g/L只需輸液，不必輸血； 失血量20%血容量，Hb70g/L需要輸懸浮紅細胞； 嚴重創(chuàng)傷合并感染，代謝率增高和氧耗量增加(zēngjiā)，應積極輸注紅細胞，使Hb達100~120g/L可降低死亡率。,第六十二頁，共一百一十六頁。,63,大量輸血（24h內輸血量≥自身血容量或3h內失血量超過血容量的50％）時病理性出血（滲血）常見原因： 低體溫（體溫35℃，最常見，最易被忽視）； 持續(xù)性低血壓和低灌注(gu224。nzh249。)（補液擴容太遲、太慢、太少）誘發(fā)DIC； 肝??； 稀釋性血小板減少； 稀釋性凝血因子減少。,第六十三頁，共一百一十六頁。,64,傷口彌漫性滲血應分析原因，針對病因治療。 如血小板計數正常對照1.5倍應輸FFP（10~15ml/kg）。 如術中出現(chūxi224。n)不可控制滲血，輸注血小板或FFP可以不受上述實驗室指標的限制。,第六十四頁，共一百一十六頁。,65,創(chuàng)傷 迅速建立兩條較粗的的靜脈通路，同時取血標本留作血型鑒定及交叉(jiāochā)配血試驗。 大量外出血要對出血部分采用直接壓力控制；,第六十五頁，共一百一十六頁。,66,立即輸注晶體液20~30ml/kg進行液體復蘇。 復蘇后可能出現以下3種情況： 快速改善： 說明失血量20%自身血容量； 緩慢輸液，維持(w233。ich237。)量； 不需要輸血，配血備用； 定期再評估。,第六十六頁，共一百一十六頁。,67,暫時改善(gǎish224。n)： 說明失血量達血容量的20%~40%或仍有活動性出血； 快速輸液； 開始輸血，懸浮紅細胞為主； 詳細檢查并早期手術。,第六十七頁，共一百一十六頁。,68,無改善： 失血量40%血容量或有活動性出血； 繼續(xù)快速輸液； 緊急輸懸浮紅細胞或全血； 立即手術。 創(chuàng)傷患者出血的最終處理是手術，應在患者到達(d224。od225。)后的1h內開始。,第六十八頁，共一百一十六頁。,續(xù),創(chuàng)傷凝血病(應用TEG能早期發(fā)現) 在創(chuàng)傷早期就發(fā)生，與低體溫、酸中毒構成致死性“三聯征”. 提倡早期使用新鮮冰凍血漿(xu232。jiāng)和血小板,