【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 fibrinolysisDilution hypothermiaacidosisLoss Coagulopathy LOGO第三十三 頁 ，共七十五 頁 。急性 (j237。x236。ng)創(chuàng)傷 性凝血病治 療糾 正低灌注 縮 短休克期 cryop FFP 濃縮 PITLOGO第三十四 頁 ，共七十五 頁 。稀 釋 (xīsh236。)性凝血?。?dilutional coagulopathy）v 定 義 ：大量出血 (chū xiě)、 輸 入液體，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀 釋 。 “血液稀 釋 ” 不只是攜氧能力或膠體滲透 壓 的稀 釋LOGO第三十五 頁 ，共七十五 頁 。血小板快速 (ku224。i s249。)耗 損v 健康成人體內(nèi)，循 環(huán) 血液中的血小板是有限的。v 不足以覆蓋全身的毛 細(xì) 血管網(wǎng)（面 積 達(dá) 82平方英尺）。v 廣泛的 組織損傷 產(chǎn) 生數(shù)以百萬 計(jì) 的微小撕裂 膠原蛋白和 組織 因子 (yīnzǐ)暴露v 5%嚴(yán) 重 創(chuàng)傷 患者 plts計(jì) 數(shù)小于 100， 000v 2%嚴(yán) 重 創(chuàng)傷 患者 plts計(jì) 數(shù)小于 50， 000LOGO第三十六 頁 ，共七十五 頁 。創(chuàng)傷 性凝血病與病死率LOGO第三十七 頁 ，共七十五 頁 。大量 (d224。li224。ng)輸 血v 創(chuàng)傷 (chuāngshāng)引起失血性休克的復(fù) 蘇 治 療 ： 輸 全血被 視為 重要措施 —— （美國外科醫(yī) 師 學(xué)會(huì) 1997年 創(chuàng)傷 生命支持指南）大量 輸 血： ＞ 10U全血 /24h（ 1U=400ml） =1血容量 /70kg 或 50%血容量 /3h. 或 4upRBC /4hv 大量失血（危及生命）大于 150ml/min.LOGO第三十八 頁 ，共七十五 頁 。創(chuàng)傷 性復(fù) 蘇 (f249。 sū)治 療v 復(fù) 蘇 治 療 已 經(jīng)發(fā) 生休克 重建正常生理學(xué)v 分兩期： 早期 (zǎoqī)復(fù) 蘇 后期復(fù) 蘇LOGO第三十九 頁 ，共七十五 頁 。早期 (zǎoqī)創(chuàng)傷 復(fù) 蘇v 傷員 正在出血： 優(yōu) 先治 療 明確出血部位，控制出血 出血部位明 顯 ，但 難 以控制（急 診 肝切除） 隱 性出血 （ 嚴(yán) 重骨盆 (gǔp233。n)創(chuàng)傷 ） 彌漫出血（凝血病引起微小血管出血） 較 大血管出血 外科方法止血 微血管出血（ oozing）外科手 術(shù) 不能止血LOGO第四十 頁 ，共七十五 頁 。 早期 (zǎoqī)創(chuàng)傷 復(fù) 蘇 （ 19752024）v 后期手 術(shù) 后并 發(fā) 癥死亡率下降。v 早期復(fù) 蘇階 段 創(chuàng)傷 患者 (hu224。nzhě)到達(dá)醫(yī)院 最初 12h內(nèi)死于出血者 病死率明 顯 增加 trunlcoy LOGO第四十一 頁 ，共七十五 頁 。早期 創(chuàng)傷 (chuāngshāng)復(fù) 蘇v 復(fù) 蘇 成功的關(guān) 鍵 首先控制出血源 糾 正低灌注 輸 注新 鮮 全血、 FFP、 濃縮 PLTs、冷沉淀v 1980s 庫 存血 血小板減少 (jiǎnshǎo)v 1980s PRBCs（？） 認(rèn)為 后期復(fù) 蘇 才需要 FFP（？）LOGO第四十二 頁 ，共七十五 頁 。后期 創(chuàng)傷 復(fù) 蘇 (f249。 sū)治 療v 大血管出血已 經(jīng) 控制 (k242。ngzh236。) 外科手 術(shù) ，栓塞 術(shù) ，凝血功能良好。v 目 標(biāo) ：在微血管水平保持恰當(dāng)?shù)?組織 灌注，防止 隱 匿性低灌注，并由此已 發(fā) 的全身性炎癥瀑布反 應(yīng) 。v 早期與后期復(fù) 蘇 在 臨 床上的分界 線 =出血得到有效控制LOGO第四十三 頁 ，共七十五 頁 。 大量 輸庫 存 (k249。cn)血 獨(dú)立危 險(xiǎn) 因素v 降低 T細(xì) 胞介 導(dǎo) 的 細(xì) 胞免疫 遠(yuǎn) 期 風(fēng)險(xiǎn) 。v 后期急性炎癥 (y225。nzh232。ng)反 應(yīng)v 庫 存血大于 14天，尤 為顯 著， 嚴(yán) 重 創(chuàng)傷v — 病死率v — 圍 手 術(shù) 期感染；v— 創(chuàng)傷 后 MOF，vICU住院 時(shí)間 均增加。v 最初 24h大量 輸庫 存血，是獨(dú)立的危 險(xiǎn) 因素，需要新 鮮 血。LOGO第四十四 頁 ，共七十五 頁 。圖 片 (tpi224。n)LOGO第四十五 頁 ，共七十五 頁 。庫 存 血v Higher Hb level may be more desirable in the acute trauma scenario for the treatment of hemorrhagic shockv But transfusion of stored blood may not be the best resuscitative fluid for actieving that goal.LOGO第四十六 頁 ，共七十五 頁 。大量 輸庫 存血 獨(dú)立危 險(xiǎn) (wēixiǎn)因素v 急性 創(chuàng)傷 性凝血病 低溫 血液稀 釋 (xīsh236。) 凝血因子消耗 /活性 丟 失 血小板減少LOGO第四十七 頁 ，共七十五 頁 。PRBS與早期 (zǎoqī)復(fù) 蘇v伊拉克 戰(zhàn) 爭(zhēng)v美國 (měi ɡu243。)戰(zhàn) 地外科小 組v背包配 備 vICU PRBCS PRBCS不含血小板，不含凝血因子LOGO第四十八 頁 ，共七十五 頁 。早期 (zǎoqī)復(fù) 蘇 輸 PRBCS v 早期復(fù) 蘇 ， 輸 RBC理由（正方意 見 ）： 改善缺血 組織 的氧 輸 送。 增加 CO， 提高攜氧能力， 糾 正酸中毒 RBC釋 放血小板活性因子， Ht增高，血液粘稠度增 加。 RBC向血管中心 (zhōngxīn)集中，血小板與凝血因子被邊緣 化。LOGO第四十九 頁 ，共七十五 頁 。 早期 (zǎoqī)復(fù) 蘇 治 療輸 PRBCS的局限性v PRBCS 早期復(fù) 蘇 治 療 ，合理 選擇 ，但血型交叉 試驗(yàn) 、 庫 存、運(yùn) 輸 仍不完善。v O型 RBC不 經(jīng) 交叉被 認(rèn)為 安全有效，部 隊(duì) 和民 間創(chuàng)傷(chuāngshāng)中心 應(yīng) 用廣泛。 缺點(diǎn)：不做交叉配血 試驗(yàn) ，