【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 二 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。TEG預(yù)測(cè) (y249。c232。)心臟手術(shù)后出血Routinecoagulationtests(RCTs)Reexplorationsforhaemorrhage:→%Positivepredictive FalsepositiveRCTs 33% 73%TEG 88% 15%Anesth Analg 1989。69:69–75Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1995:9,168–173.第三十三 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。TEG 與常規(guī)檢查 (jiǎnch225。)比較? 常規(guī)檢查? 監(jiān)測(cè)凝血功能各部分 (b249。 fen)獨(dú)立的功能，但可能與實(shí)際情況不符? 難以評(píng)價(jià)血小板功能? 靜態(tài)? 費(fèi)時(shí)，可能延誤治療? TEG?全面評(píng)價(jià)凝血和纖溶?在細(xì)胞表面監(jiān)測(cè)凝血功能 (gōngn233。ng)?可評(píng)價(jià)血小板功能?動(dòng)態(tài)?快速第三十四 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。創(chuàng)傷 (chuāngshāng)失血評(píng)分? theTraumaAssociatedSevereHemorrhageScore(TASHScore,028points)? 收縮壓 (100mmHg=4pts,120mmHg=1pt)? 血色素 (7g/dL=8pts,9g/dL=6pts,10g/dL=4pts,11g/dL=3pts,and12g/dL=2pts)? 腹腔積液 (3pts)? 多處長(zhǎng)骨 (ch225。nggǔ)或骨盆骨折 (AIS3/4=3ptsandAIS5=6pts),heartrate(120=2pts)? 堿剩余 (10mmol/L=4pts,6mmol/L=3pts,and2mmol/L=1pt)? 性別 (male=1pt)Yucel， TraumaAssociatedSevereHemorrhage(TASH)Score:probabilityofmasstransfusionassurrogateforlifethreateninghemorrhageaftermultipletrauma.JTrauma.202460(6):122836第三十五 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。治　　療? 外科 (w224。ikē)– 加壓包扎– 止血帶– 結(jié)扎血管– 胸腔引流– 血管內(nèi)栓塞– Damagecontrol與有準(zhǔn)備的確定性手術(shù)? 補(bǔ)液? ICU處理 (chǔlǐ)? 復(fù)溫? 輸凝血因子和血小板– rFⅦa 、 APC及其它　第三十六 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。創(chuàng)傷后體內(nèi)容量(r243。ngli224。ng)的變化第一階段為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血，約8小時(shí)第二階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約1～3天第三階段為血管再充盈期，此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)(huīf249。)，大量組織間液回流入血管內(nèi)第三十七 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。 大量液體 (y232。tǐ)復(fù)蘇的后果216。 開(kāi)放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)216。 在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，使已停止的出血重新開(kāi)始216。 隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張 (ku242。zhāng)216。 輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加了出血量第三十八 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。液體復(fù)蘇 (f249。sū)新方法u新的復(fù)蘇方法 (特別是對(duì)非控制出血 )u限制 (小量 (xiǎoli224。ng)/低壓 )復(fù)蘇u延遲復(fù)蘇u低溫復(fù)蘇l傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法 (fāngfǎ)(對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷 /休克 )l積極 (正壓 )復(fù)蘇 l即刻復(fù)蘇l正溫復(fù)蘇第三十九 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。低壓復(fù)蘇 (f249。 sū)與正壓復(fù)蘇 (f249。 sū)實(shí)驗(yàn)研究正血壓 (xu232。yā)復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要源于Wiggers控制性出血性休克（controlled hemorrhagic shock）模型。 臨床大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克（ uncontrolled hemorrhagic shock） , 對(duì)于非控制出血休克病人大量快速液體復(fù)蘇 (f249。 sū)可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。 第四十 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。低壓 (dīyā)復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)研究美國(guó) Pittsburgh醫(yī)學(xué)中心外科實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)　　　　 40只大鼠先按 3 ml/100g 放血，然后斷尾（ 75%） 放血，分四種處理：第 1組不給任何處理對(duì)照；第 2組院前期不給液體； 第 3組院前期用 LR維持 MAP 40 mmHg；第 4組院前期用 LR維持MAP 80 mmHg；然后醫(yī)院 (yīyu224。n)期第 4組給液體和血維持MAP 80 mmHg，血球壓積 30%。第四十一 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。低壓 (dīyā)復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)研究 結(jié) 果 第 1組全部動(dòng)物 第 2組 5只動(dòng)物存活 90分鐘，僅 1只活過(guò) 3天 第 3組 6只動(dòng)物存活 3天 第 4組 8只動(dòng)物 90分鐘內(nèi)死亡 , 無(wú)一只活過(guò) 3天 結(jié)論：非控制出血正壓積極復(fù)蘇會(huì)增加血液丟失 , 增加死亡率，而小量 /低壓 (dīyā)復(fù)蘇可提高休克的復(fù)蘇效果。第四十二 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。低壓復(fù)蘇 (f249。sū)與正壓復(fù)蘇 (f249。sū)實(shí)驗(yàn)研究? Stern 用豬制造持續(xù)出血 (chū xiě)模型，待血壓降至5mmHg后，再開(kāi)始液體復(fù)蘇，分別維持收縮壓在 60 和 80 mm Hg. – 出血最多和死亡率最高的是 80mmHg組。– 而 40 mm Hg 較 60 mm Hg 組的代謝性酸中毒更嚴(yán)重 。第四十三 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。RiddezL.Centralandregionalhemodynamicsduringcrystalloidfluidtherapyafteruncontrolledintraabdominalbleeding.JTraumaInjuryInfectCritCare1998。44:433–9.? Riddez將狗的主動(dòng)脈切開(kāi)后分四組進(jìn)行復(fù)蘇 (f249。 sū)：不給液體、 1:1 、 2:1 、 3:1 Ringer’s 液。? 結(jié)果– 隨復(fù)蘇液體增加，出血增加– 不給液體和 3:1死亡率最高，前者死于休克，后者死于再出血低壓 (dīyā)復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)研究第四十四 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。即刻與延遲液體 (y232。tǐ)復(fù)蘇　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷休克低血壓 (xu232。yā)，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓 (xu232。yā)。 但近來(lái)提出了延遲復(fù)蘇的概念，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。 若過(guò)早的使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓 ,并不能提高患者的活存率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 第四十五 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。即刻與延遲 (y225。nch237。)液體復(fù)蘇Bickell等人研究了 598例創(chuàng)傷休克病人 (b236。ngr233。n)即刻復(fù)蘇 (309例）和延遲復(fù)蘇（289例）的情況。第四十六 頁(yè) ，共七十 頁(yè) 。即刻 (j237。k232。)與延遲液體復(fù)蘇表 1即刻復(fù)蘇組和延遲復(fù)蘇組在到達(dá) (d224。od225。)手術(shù)室前的液體輸注量（ ml）settingsImmedresusDelayedresusScene+transport870?66792?309Traumacentre1608?1201283?722Operatingroom6772?46886529?4863TotalbeforeOR24781