【文章內容簡介】 %狹窄，中段75%局限狹窄，中段植入支架后無殘余狹窄。左回旋支、右冠狀動脈正常；左室造影正常。先后(xiānh242。u)多次查肌鈣蛋白T、肌酸激酶及其同工酶均未見異常，多次復查心電圖無動態(tài)變化。 根據患者心電圖、心肌損傷標志物結果和冠造結果，心肌梗死診斷不成立。,34,第三十四頁，共一百零一頁。,病 例3 位置性Q波誤診(w249。 zhěn)為心肌梗死,患者體態(tài)偏瘦，叩診心臟位置下移約2個肋間。 胸片示心影狹長。超聲心動圖未見異常。 將標準位置胸前導聯整體下移1個肋間復查心電圖，VV3由QR型變?yōu)閞S或Rs型，STv1v5抬高(t225。i ɡāo)降至0.050.20mv。 下移2個肋間后復查心電圖,Rvv2振幅較前增加, STv15抬高降至0.050.10mv。 結合查體、胸片和心電圖改變考慮該患者的異常Q波為位置性Q波。,35,第三十五頁，共一百零一頁。,病例3 位置(w232。i zhi)性Q波誤診為心肌梗死,36,第三十六頁，共一百零一頁。,不穩(wěn)定型心絞痛的診斷(zhěndu224。n)（1）,1.臨床類型 ①初發(fā)心絞痛：病程在1個月內新發(fā)生的心絞痛。 ②惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重。 ③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)。 ④梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(xiǎosh237。)后至1個月內發(fā)生的心絞痛。 ⑤變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高。,37,第三十七頁，共一百零一頁。,不穩(wěn)定型心絞痛的診斷(zhěndu224。n)（2）,2.心電圖表現 胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mv，或T波倒置≥0.2mv，胸痛緩解后STT變化可恢復。 3.心肌損傷(sǔnshāng)標志物 不升高或未達到心肌梗死的診斷水平。,38,第三十八頁，共一百零一頁。,來自(l225。i z236。)社區(qū)醫(yī)生的問題,患者有明顯的胸痛癥狀，做心電圖正常，此時(cǐ sh237。)社區(qū)醫(yī)生做何處理更為穩(wěn)妥？,第三十九頁，共一百零一頁。,解答(jiěd225。),典型的心絞痛建議直接做冠脈造影； 如癥狀(zh232。ngzhu224。ng)不典型，又有胸痛，可建議做冠脈CT。 如果有明顯的胸痛癥狀，心電圖正常，特別是胸痛癥狀為新出現時，最好建議到上級醫(yī)院就診。,第四十頁，共一百零一頁。,急性(j237。x236。ng)冠脈綜合征的治療原則,1.ST段抬高性心肌梗死須積極開通血管恢復血流，可通過溶栓、急診經皮冠狀動脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i)介入治療（ percutaneous coronary intervention,PCI）或急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）等使心肌再灌注。指南要求的溶栓時間是入院后30分鐘內，球囊擴張是入院后90分鐘之內。,41,第四十一頁，共一百零一頁。,急性冠脈綜合征的治療(zh236。li225。o)原則,2.非ST段抬高的急性冠脈綜合征高?；颊咴谠缙谛行募≡俟嘧?gu224。nzh249。)治療。 3.對非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者禁用溶栓藥物。 4.不管ST段是否抬高,都應給予患者抗血小板、抗凝、降脂等基本治療。,42,第四十二頁，共一百零一頁。,病 例4 急性(j237。x236。ng)心肌梗死,女,76歲，因反復胸骨后疼痛10余天，加重1天于2012年10月17日入院。20121012就診于?？漆t(yī)院，超聲心動圖未見節(jié)段室壁運動異,左室射血分數58%，心電圖不詳。外院心肌損傷標志物明顯升高。診斷：急性非ST抬高型心肌梗死。 病史：冠心病多年，高血壓30+年，否認糖尿病、腦血管病史，無煙酒嗜好。 入院查體：BP115/60mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺底可聞及少許濕羅音，心界不大、HR82次/分、齊、無雜音。劍突下、臍周及右上腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張(jǐnzhāng)，雙下肢無浮腫。,43,第四十三頁，共一百零一頁。,現病史(b236。nɡ shǐ)外院就診情況,?？漆t(yī)院診斷(zhěndu224。n)： 急性非ST抬高型心肌梗死,未行冠狀動脈造影轉至綜合(zōngh233。)醫(yī)院,因便潛血陽性,44,第四十四頁，共一百零一頁。,急診(j237。zhěn)心電圖 2012年10月16日0:22AM急診心電圖,45,第四十五頁，共一百零一頁。,急診心電圖 2012年10月16日0:35 胸痛(xiōnɡ t242。nɡ)加重、急診心電圖,46,第四十六頁，共一百零一頁。,入院(r249。 yu224。n)前心肌損傷標志物的變化,47,第四十七頁，共一百零一頁。,病例(b236。ngl236。)7 急性心肌梗死,2012年4月因“不穩(wěn)定性心絞痛”行PCI術，于右冠狀動脈植入支架2枚，左前降支25%狹窄（具體不詳），患者規(guī)律服用抗聚及降脂藥物治療， 2012年7月因“右冠狀動脈急性支架內血栓形成”行再次PCI血栓再通術，術后波立維加量至150mg Qd*1月，后減量至75mg Qd,ASA始終(shǐzhōng)0.1qd至今。 高血壓30+年，拜新同 30mg Qd,后改為倍他樂克 37.5mg/日,BP105/55mmHg左右. 無煙酒嗜好。,48,第四十八頁，共一百零一頁。,入院(r249。 yu224。n)診斷,1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST抬高型心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ) 支架植入術后（右冠狀動脈） 心功能ⅠI級（killip分級） 2.消化道出血 3.膽囊增大 4.高血壓病2級，極高危,49,第四十九頁，共一百零一頁。,入院后診治(zhěnzh236。)情況,胸部(xiōnɡ b249。)CT:排除肺栓塞、主動脈夾層。 普外科會診：排除急性膽囊炎、急性膽管炎、胰腺炎等急腹癥。 抗凝、雙抗（阿司匹林和波立維）、穩(wěn)定斑塊（可定20mg QN）、控制心室率（倍他樂克、靜脈合貝爽）、擴冠等。 禁食、胃腸減壓、抗炎、靜脈質子泵抑制劑、補液。 全面評估病情，必要時PCI。,50,第五十頁，共一百零一頁。,病情(b236。ngq237。ng)變化,入院當晚（10月17日）夜間心電圖：出現新發(fā)完全性左束支傳導阻滯。 10月18日中午出現胸悶憋氣加重，心電圖V13ST段抬高0.10.3mv，仍為完全性左束支傳導阻滯。 心肌損傷標志物：TNI:23.56ng/ml，CKMB 108.9ng/ml(較入院明顯升高)。 10月18日超聲心動圖:心尖部、室間隔基底段、中間(zhōngjiān)段、后壁運動普遍減弱，左室射血分數45%。（新出現的室壁運動異常，10月12日外院超聲心動圖正常）。 急診PCI。,51,第五十一頁，共一百零一頁。,入院當晚（10月17日19：55） 心電圖出現(chūxi224。n)新發(fā)完全性左束支傳導阻滯,52,第五十二頁，共一百零一頁。,PCI前（10月18日中午）心電圖 仍為完全性左束支傳導(chu225。ndǎo)阻滯伴STV13明顯抬高,53,第五十三頁，共一百零一頁。,54,心肌(xīnjī)損傷標志物的變化,第五十四頁，共一百零一頁。,急診(j237。zhěn)PCI術（10月18日）,術中所見： 左主干：未見異常 前降支：中段95%狹窄，遠端血流TIMI3級； 對角(du236。 jiǎo)支：100%閉塞 回旋支：正常 右冠脈：中段2050%狹窄，右冠狀動脈遠端支架內再狹窄完全閉塞，左回旋支至右冠狀動脈側枝循環(huán)形成 于前降支植入支架１枚,室顫、低血壓，反復除顫、IABP支持。,55,第五十五頁，共一百零一頁。,左前降支中段(zhōnɡ du224。n)95%,左前降支中段(zhōnɡ du224。n) PCI后,56,第五十六頁，共一百零一頁。,左回旋(hu237。xu225。n)支,右冠狀動脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i),57,第五十七頁，共一百零一頁。,PCI術后治療(zh236。li225。o),心跳驟停予呼吸機輔助通氣 術中室顫予胺碘酮（1mg/min）；并多次電