【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 %狹窄，中段75%局限狹窄，中段植入支架后無(wú)殘余狹窄。左回旋支、右冠狀動(dòng)脈正常；左室造影正常。先后(xiānh242。u)多次查肌鈣蛋白T、肌酸激酶及其同工酶均未見(jiàn)異常，多次復(fù)查心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化。 根據(jù)患者心電圖、心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果和冠造結(jié)果，心肌梗死診斷不成立。,34,第三十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,病 例3 位置性Q波誤診(w249。 zhěn)為心肌梗死,患者體態(tài)偏瘦，叩診心臟位置下移約2個(gè)肋間。 胸片示心影狹長(zhǎng)。超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常。 將標(biāo)準(zhǔn)位置胸前導(dǎo)聯(lián)整體下移1個(gè)肋間復(fù)查心電圖，VV3由QR型變?yōu)閞S或Rs型，STv1v5抬高(t225。i ɡāo)降至0.050.20mv。 下移2個(gè)肋間后復(fù)查心電圖,Rvv2振幅較前增加, STv15抬高降至0.050.10mv。 結(jié)合查體、胸片和心電圖改變考慮該患者的異常Q波為位置性Q波。,35,第三十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,病例3 位置(w232。i zhi)性Q波誤診為心肌梗死,36,第三十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,不穩(wěn)定型心絞痛的診斷(zhěndu224。n)（1）,1.臨床類(lèi)型 ①初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。 ②惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重。 ③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)。 ④梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)(xiǎosh237。)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 ⑤變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高。,37,第三十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,不穩(wěn)定型心絞痛的診斷(zhěndu224。n)（2）,2.心電圖表現(xiàn) 胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mv，或T波倒置≥0.2mv，胸痛緩解后STT變化可恢復(fù)。 3.心肌損傷(sǔnshāng)標(biāo)志物 不升高或未達(dá)到心肌梗死的診斷水平。,38,第三十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,來(lái)自(l225。i z236。)社區(qū)醫(yī)生的問(wèn)題,患者有明顯的胸痛癥狀，做心電圖正常，此時(shí)(cǐ sh237。)社區(qū)醫(yī)生做何處理更為穩(wěn)妥？,第三十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,解答(jiěd225。),典型的心絞痛建議直接做冠脈造影； 如癥狀(zh232。ngzhu224。ng)不典型，又有胸痛，可建議做冠脈CT。 如果有明顯的胸痛癥狀，心電圖正常，特別是胸痛癥狀為新出現(xiàn)時(shí)，最好建議到上級(jí)醫(yī)院就診。,第四十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)冠脈綜合征的治療原則,1.ST段抬高性心肌梗死須積極開(kāi)通血管恢復(fù)血流，可通過(guò)溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i)介入治療（ percutaneous coronary intervention,PCI）或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等使心肌再灌注。指南要求的溶栓時(shí)間是入院后30分鐘內(nèi)，球囊擴(kuò)張是入院后90分鐘之內(nèi)。,41,第四十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,急性冠脈綜合征的治療(zh236。li225。o)原則,2.非ST段抬高的急性冠脈綜合征高?；颊咴谠缙谛行募≡俟嘧?gu224。nzh249。)治療。 3.對(duì)非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者禁用溶栓藥物。 4.不管ST段是否抬高,都應(yīng)給予患者抗血小板、抗凝、降脂等基本治療。,42,第四十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,病 例4 急性(j237。x236。ng)心肌梗死,女,76歲，因反復(fù)胸骨后疼痛10余天，加重1天于2012年10月17日入院。20121012就診于專(zhuān)科醫(yī)院，超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異,左室射血分?jǐn)?shù)58%，心電圖不詳。外院心肌損傷標(biāo)志物明顯升高。診斷：急性非ST抬高型心肌梗死。 病史：冠心病多年，高血壓30+年，否認(rèn)糖尿病、腦血管病史，無(wú)煙酒嗜好。 入院查體：BP115/60mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺底可聞及少許濕羅音，心界不大、HR82次/分、齊、無(wú)雜音。劍突下、臍周及右上腹深壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張(jǐnzhāng)，雙下肢無(wú)浮腫。,43,第四十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,現(xiàn)病史(b236。nɡ shǐ)外院就診情況,專(zhuān)科醫(yī)院診斷(zhěndu224。n)： 急性非ST抬高型心肌梗死,未行冠狀動(dòng)脈造影轉(zhuǎn)至綜合(zōngh233。)醫(yī)院,因便潛血陽(yáng)性,44,第四十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,急診(j237。zhěn)心電圖 2012年10月16日0:22AM急診心電圖,45,第四十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,急診心電圖 2012年10月16日0:35 胸痛(xiōnɡ t242。nɡ)加重、急診心電圖,46,第四十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,入院(r249。 yu224。n)前心肌損傷標(biāo)志物的變化,47,第四十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)7 急性心肌梗死,2012年4月因“不穩(wěn)定性心絞痛”行PCI術(shù)，于右冠狀動(dòng)脈植入支架2枚，左前降支25%狹窄（具體不詳），患者規(guī)律服用抗聚及降脂藥物治療， 2012年7月因“右冠狀動(dòng)脈急性支架內(nèi)血栓形成”行再次PCI血栓再通術(shù)，術(shù)后波立維加量至150mg Qd*1月，后減量至75mg Qd,ASA始終(shǐzhōng)0.1qd至今。 高血壓30+年，拜新同 30mg Qd,后改為倍他樂(lè)克 37.5mg/日,BP105/55mmHg左右. 無(wú)煙酒嗜好。,48,第四十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,入院(r249。 yu224。n)診斷,1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST抬高型心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ) 支架植入術(shù)后（右冠狀動(dòng)脈） 心功能ⅠI級(jí)（killip分級(jí)） 2.消化道出血 3.膽囊增大 4.高血壓病2級(jí)，極高危,49,第四十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,入院后診治(zhěnzh236。)情況,胸部(xiōnɡ b249。)CT:排除肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。 普外科會(huì)診：排除急性膽囊炎、急性膽管炎、胰腺炎等急腹癥。 抗凝、雙抗（阿司匹林和波立維）、穩(wěn)定斑塊（可定20mg QN）、控制心室率（倍他樂(lè)克、靜脈合貝爽）、擴(kuò)冠等。 禁食、胃腸減壓、抗炎、靜脈質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)液。 全面評(píng)估病情，必要時(shí)PCI。,50,第五十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,病情(b236。ngq237。ng)變化,入院當(dāng)晚（10月17日）夜間心電圖：出現(xiàn)新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 10月18日中午出現(xiàn)胸悶憋氣加重，心電圖V13ST段抬高0.10.3mv，仍為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 心肌損傷標(biāo)志物：TNI:23.56ng/ml，CKMB 108.9ng/ml(較入院明顯升高)。 10月18日超聲心動(dòng)圖:心尖部、室間隔基底段、中間(zhōngjiān)段、后壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左室射血分?jǐn)?shù)45%。（新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，10月12日外院超聲心動(dòng)圖正常）。 急診PCI。,51,第五十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,入院當(dāng)晚（10月17日19：55） 心電圖出現(xiàn)(chūxi224。n)新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,52,第五十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,PCI前（10月18日中午）心電圖 仍為完全性左束支傳導(dǎo)(chu225。ndǎo)阻滯伴STV13明顯抬高,53,第五十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,54,心肌(xīnjī)損傷標(biāo)志物的變化,第五十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,急診(j237。zhěn)PCI術(shù)（10月18日）,術(shù)中所見(jiàn)： 左主干：未見(jiàn)異常 前降支：中段95%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)； 對(duì)角(du236。 jiǎo)支：100%閉塞 回旋支：正常 右冠脈：中段2050%狹窄，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端支架內(nèi)再狹窄完全閉塞，左回旋支至右冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)形成 于前降支植入支架１枚,室顫、低血壓，反復(fù)除顫、IABP支持。,55,第五十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,左前降支中段(zhōnɡ du224。n)95%,左前降支中段(zhōnɡ du224。n) PCI后,56,第五十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,左回旋(hu237。xu225。n)支,右冠狀動(dòng)脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i),57,第五十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,PCI術(shù)后治療(zh236。li225。o),心跳驟停予呼吸機(jī)輔助通氣 術(shù)中室顫予胺碘酮（1mg/min）；并多次電