【正文】 心肌損傷 心力衰竭 應(yīng)激性（Takotsubo）心肌病（心尖球形綜合征） 嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈高壓 敗血癥及重癥患者 腎功能衰竭 嚴(yán)重急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(j237。ng)，如卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤(rùn)性疾病，如淀粉樣變性，結(jié)節(jié)病 劇烈運(yùn)動(dòng) cTn高度特異，但特異性也是相對(duì)的。,病 例1 腎功能不全時(shí)T引起(yǐnqǐ)TNT升高,男，96歲，植物人狀態(tài)；因呼吸衰竭行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣；病竇綜合征行DDD起搏器植入；不能進(jìn)食行鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)(y237。多次超聲心動(dòng)圖均未見(jiàn)異常。,26,第二十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。ngl236。ngdī)動(dòng)態(tài)變化。,27,第二十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。3個(gè)月前曾住外院, 證實(shí)(zh232。)有心臟擴(kuò)大, 心房撲動(dòng)及心力衰竭。入院診斷為擴(kuò)張型心肌病, 予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療后,心悸、胸悶及雙下肢水腫等癥狀漸消失。,病例2 肢帶綜合征引起CK明顯持續(xù)(ch237。)升高,入院后第二天血清酶檢查結(jié)果: CK2149u/L。后多次復(fù)查CK均明顯升高 ESR15mm/h ,SSA、SSB、Sm、ANA、RF、CCH50、抗心肌抗體及抗平滑肌抗體均陰性, TT4及TSH均正常 心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化 超聲心動(dòng)圖示:左房、右房及左室擴(kuò)大,左室射血分?jǐn)?shù)45% 冠狀動(dòng)脈造影(z224。,病例2 肢帶綜合征引起CK明顯持續(xù)(ch237。)升高,反復(fù)追問(wèn)病史,患者(hu224。 1995年出現(xiàn)雙下肢行走無(wú)力,下蹲時(shí)雙下肢發(fā)抖,不能上樓梯,癥狀漸進(jìn)性加重。 經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診：CK明顯持續(xù)升高的最終診斷為肢帶綜合征。,CK升高(shēnɡ ɡāo)的臨床意義,CK除存在于心肌組織外, 還主要(zhǔy224。CK是由M和B兩種亞基組成的二聚體。骨骼肌的CK幾乎均是MM；心肌含MB最多,占總CK的7%～30%；腦中幾乎均是BB。人類(lèi)心臟重量?jī)H為260克左右,即使整個(gè)心肌全部壞死,CK全部釋放入血,CK也不能持續(xù)如此顯著升高逾3月之久。中年男性骨骼肌重量約為體重的40% ,故當(dāng)骨骼肌僅有輕微病變時(shí),即可引起CK的明顯持續(xù)升高。,急性(j237。ng)冠脈綜合征的缺血性胸痛特征,①胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感； ②無(wú)法解釋的上腹痛或腹脹； ③放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂； ④“燒心”，胸部不適伴惡心和（或）嘔吐； ⑤伴持續(xù)性氣短或呼吸困難； ⑥伴無(wú)力、眩暈、頭暈或意識(shí)喪失(s224。 ⑧持續(xù)時(shí)間往往超過(guò)30分鐘。,急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的心電圖變化,出現(xiàn)下列兩條之一，對(duì)診斷(zhěndu224。對(duì)于發(fā)病1－2小時(shí)內(nèi)就診的患者,有典型胸痛伴ST－T改變,就可初診“急性心?！?并開(kāi)始實(shí)施治療。,33,第三十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。 zhěn)為心肌梗死,男性，65歲。心電圖：疑為急性廣泛前壁心肌梗死入住心臟監(jiān)護(hù)病房。心率88次/分，律齊，未聞及雜音，余未見(jiàn)異常。左回旋支、右冠狀動(dòng)脈正常；左室造影正常。u)多次查肌鈣蛋白T、肌酸激酶及其同工酶均未見(jiàn)異常，多次復(fù)查心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化。,34,第三十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。 zhěn)為心肌梗死,患者體態(tài)偏瘦，叩診心臟位置下移約2個(gè)肋間。超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常。i ɡāo)降至0.050.20mv。 結(jié)合查體、胸片和心電圖改變考慮該患者的異常Q波為位置性Q波。,病例3 位置(w232。,不穩(wěn)定型心絞痛的診斷(zhěndu224。 ②惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重。 ④梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)(xiǎosh237。 ⑤變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高。,不穩(wěn)定型心絞痛的診斷(zhěndu224。 3.心肌損傷(sǔnshāng)標(biāo)志物 不升高或未達(dá)到心肌梗死的診斷水平。,來(lái)自(l225。)社區(qū)醫(yī)生的問(wèn)題,患者有明顯的胸痛癥狀，做心電圖正常，此時(shí)(cǐ sh237。,解答(jiěd225。ngzhu224。 如果有明顯的胸痛癥狀，心電圖正常，特別是胸痛癥狀為新出現(xiàn)時(shí)，最好建議到上級(jí)醫(yī)院就診。,急性(j237。ng)冠脈綜合征的治療原則,1.ST段抬高性心肌梗死須積極開(kāi)通血管恢復(fù)血流，可通過(guò)溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(guānzhu224。ngm224。指南要求的溶栓時(shí)間是入院后30分鐘內(nèi)，球囊擴(kuò)張是入院后90分鐘之內(nèi)。,急性冠脈綜合征的治療(zh236。o)原則,2.非ST段抬高的急性冠脈綜合征高?；颊咴谠缙谛行募≡俟嘧?gu224。)治療。 4.不管ST段是否抬高,都應(yīng)給予患者抗血小板、抗凝、降脂等基本治療。,病 例4 急性(j237。ng)心肌梗死,女,76歲，因反復(fù)胸骨后疼痛10余天，加重1天于2012年10月17日入院。外院心肌損傷標(biāo)志物明顯升高。 病史：冠心病多年，高血壓30+年，否認(rèn)糖尿病、腦血管病史，無(wú)煙酒嗜好。劍突下、臍周及右上腹深壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張(jǐnzhāng)，雙下肢無(wú)浮腫。,現(xiàn)病史(b236。n)： 急性非ST抬高型心肌梗死,未行冠狀動(dòng)脈造影轉(zhuǎn)至綜合(zōngh233。,急診(j237。,急診心電圖 2012年10月16日0:35 胸痛(xiōnɡ t242。,入院(r249。n)前心肌損傷標(biāo)志物的變化,47,第四十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。ngl236。 高血壓30+年，拜新同 30mg Qd,后改為倍他樂(lè)克 37.5mg/日,BP105/55mmHg左右. 無(wú)煙酒嗜好。,入院(r249。n)診斷,1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST抬高型心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ) 支架植入術(shù)后（右冠狀動(dòng)脈） 心功能ⅠI級(jí)（killip分級(jí)） 2.消化道出血 3.膽囊增大 4.高血壓病2級(jí)，極高危,49,第四十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。)情況,胸部(xiōnɡ b249。 普外科會(huì)診：排除急性膽囊炎、急性膽管炎、胰腺炎等急腹癥。 禁食、胃腸減壓、抗炎、靜脈質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)液。,50,第五十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。ngq237。 10月18日中午出現(xiàn)胸悶憋氣加重，心電圖V13ST段抬高0.10.3mv，仍為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 10月18日超聲心動(dòng)圖:心尖部、室間隔基底段、中間(zhōngjiān)段、后壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左室射血分?jǐn)?shù)45%。 急診PCI。,入院當(dāng)晚（10月17日19：55） 心電圖出現(xiàn)(chūxi224。,PCI前（10月18日中午）心電圖 仍為完全性左束支傳導(dǎo)(chu225。,54,心肌(xīnjī)損傷標(biāo)志物的變化,第五十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。zhěn)PCI術(shù)（10月18日）,術(shù)中所見(jiàn)： 左主干：未見(jiàn)異常 前降支：中段95%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)； 對(duì)角(du236。,55,第五十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。n)95%,左前降支中段(zhōnɡ du224。,左回旋(hu237。n)支,右冠狀動(dòng)脈(guānzhu224。ngm224。,PCI術(shù)后治療(zh236。o),心跳驟停予呼吸機(jī)輔助通氣 術(shù)中室顫予胺碘酮（1mg/min）；并多次電復(fù)律（50J,雙相波） 出院(chū yu224。,出院(chū yu224。guǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和硝酸酯類(lèi)藥物),59,第五十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。 qū)醫(yī)生的問(wèn)題,對(duì)于冠心病合并心衰的患者長(zhǎng)期服用利尿劑和抗心律失常的藥物，進(jìn)行(j236。ng)管理時(shí)要注意哪些方面？,60,第六十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。),對(duì)于冠心病合并心衰的患者長(zhǎng)期服用利尿劑和抗心律失常的藥物，注意電解質(zhì)的平衡 及其它可能(kěn233。 建議定期復(fù)查電解質(zhì)。,1.冠心病的一級(jí)預(yù)防：,指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，控制或減少(jiǎnshǎo)心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少(jiǎnshǎo)群體發(fā)病率。f225。,冠心病一級(jí)預(yù)防的主要(zhǔy224。ngbi233。,危險(xiǎn)因素控制(k242。)的方法,控制高血壓：＜140/90mmHg，合并糖尿病者＜130/80mmHg。 健康生活(shēnghu243。,社區(qū)(sh232。 —衛(wèi)生部《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》—,65,第六