【文章內容簡介】 對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。復診病歷（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；（4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質量評審及獎懲細則（一）、評審標準嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及評分標準。實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定門診病歷由醫(yī)療質量評審小組負責抽查。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定醫(yī)務辦及醫(yī)療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。（五）、終末病案評審規(guī)定每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。經醫(yī)療質量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關科室200元，乙級病歷每份扣相關科室50元。當月病歷質量檢查優(yōu)秀者，適當上浮績效。六、中醫(yī)病案展評規(guī)定每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。評選程序：院病案管理委員會對每個臨床科室抽調10份病歷，進行全院展覽、獎勵。優(yōu)秀病案評審標準（見附件二）。獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。出院病歷3天內必須歸檔。醫(yī)務科及質控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室。丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、關于病歷首頁填寫的相關規(guī)定首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關規(guī)定處罰。首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒有的、要畫“”來表示。第四篇：醫(yī)院病歷質量控制與評價醫(yī)院病歷質量控制與評價為了進一步加強醫(yī)院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。業(yè)務院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)務辦 護理部 病案室 病案質量評審小組科室質控小組醫(yī)師、護士（二）、病案質量評價小組、質控小組院病案管理委員會下設院病案質量評審小組各專科質控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)師組成。（三）、實行“病案質量三級管理制度”一級管理：各臨床科室質控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|控小組負責本科室病歷的質量監(jiān)控，應認真記錄檢查內容。二級管理：醫(yī)務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內予以完善。三級管理：醫(yī)務辦負責定期組織病案質量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。二、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質量要求病歷書寫應入院后24小時內完成。由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周12次。內容要有對病史和體征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。日常病程記錄包