病歷質量評估(編輯修改稿)
2024-09-01 09:10 本頁面
【文章內容簡介】 缺?？茩z查記錄 /有缺陷 2/1 缺初步診斷 /初步診斷書寫有缺陷 10/1 缺住院醫(yī)師主治醫(yī)師簽字 1/項 D 病程記錄（ 1） 病歷缺陷內容 扣分標準 缺首次病程記錄或圍在入院后 8小時內完成 10 首次病程記錄中無病歷特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者 10 入院 48h內無主治醫(yī)師首次查房、 72h無科主任或副主任醫(yī)師首次查房 10 變更經治醫(yī)師，在交接班后 24h內未完成或無交接班記錄 5 無或 24h內未完成轉出、轉入記錄 10 對危重患者不按規(guī)定或時間記錄病程 10 疑難或危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師查房幾率或缺相關會診討論 10 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄或搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見 10/5 病例特點： ， 32歲，結腸癌術后 5個月，一般情況好，二便正常； ，查體無體表淋巴結腫大，心肺無異常，腹軟，左下腹有 20cm的手術疤痕，全腹無壓痛，未及腹塊，無腹水征； 他部位轉移尚待作相關檢查 現(xiàn)病史重復 可以簡略： 患者，郭峰 ,男， 32歲，因“乙狀結腸癌于外院行根治性腸段切除術后 5個月曾化療 3次，要求進一步治療入院” D 病程記錄（ 2） 病歷缺陷內容 扣分標準 缺手術、輸血、特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)操作及自費項目、知情同意書；缺死亡、危重通知書；病情變化或更改重要治療缺病情告知記錄；或以上告知無患者家屬簽字
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