20xx年提高病歷質(zhì)量方案最新(編輯修改稿)
2025-11-04 13:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 系列：住院時間超過5天的手術病歷。③兒科：住院時間超過3天的病歷。④內(nèi)科：住院時間超過5天的病歷。⑤婦產(chǎn)科：婦科病歷住院時間超過5天，產(chǎn)科病歷住院時間超過三天。原則上優(yōu)先抽查輸血病歷、疑難危重病歷、高風險診療技術病歷、死亡病歷、住院時間超三十天病歷。檢查評定依據(jù) ①病歷書寫規(guī)范②出院歸檔病歷質(zhì)量評定標準三、獎懲規(guī)定設優(yōu)秀個人獎（按四份病歷總得分排名）：一等獎1名，獎金為1600元。二等獎2名，獎金為1000元。三等獎3名，獎金為800元。每人抽查運行病歷和歸檔病歷各兩份，若抽查的病歷中有乙級病歷、丙級病歷，將取消優(yōu)秀個人獎評選資格。設優(yōu)秀病歷獎（醫(yī)護分別評選）：一等獎2名，獎金為600元。二等獎4名，獎金為500元。三等獎4名，獎金為400元。對存在明顯缺陷的病歷，每份扣款600元。對丟失病歷的醫(yī)生，每份扣款1000元并暫停處方權6個月。本次評選出的優(yōu)秀病歷和缺陷病歷將在醫(yī)院內(nèi)部進行展示，屆時要求全體醫(yī)護人員在規(guī)定時間和地點集中參閱。對未按要求參閱的醫(yī)務人員將給予每人扣款600元的處罰。特此通知2016年9月7日第四篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案為了進一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi)生局《關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》情況，針對病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題，經(jīng)匯總分析關鍵原因是問題癥結(jié)于醫(yī)院基礎管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護人員深刻認識到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對病歷和處方法律地位的認識，對照標準找差距整改落實保質(zhì)量。結(jié)合我院實際，特制定本實施方案。一，方案目標以市衛(wèi)生局《關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》通報出的問題為基礎，規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學水平，維護醫(yī)患雙方的權益。二，方案對象臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷 三，方案重點 ； 四；方案組織實施（一）病歷評審小組成員 組長：寇永寧副組長：白劍軍萬玉麗成員：楊萍鄧清云喬廣發(fā)白興勇趙桂珍胡全斌徐 勇劉俊華侯立強劉建紅王永平吳志強李彥飛備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會議室評閱病歷（每個科室至少有科主任一人參加）（一）工作職責病歷評審小組在組長的領導下進行工作，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定和要求，結(jié)合本院的醫(yī)療工作實際情況，隨時對各項醫(yī)療工作的質(zhì)量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施，定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問題向院長匯報。（二）方案考核內(nèi)容《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。⑴ 醫(yī)務科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處方權。（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（3）申請單和報告單由醫(yī)務處每月抽查。，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng) 主要抽查手術后的病歷。存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級病歷；存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運行病歷質(zhì)量考核。(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃；(2)缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）；(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4)缺手術記錄；(5)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；(6)開展新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認；(7)缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者和/或委托人的簽字；(8)缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單；(9)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10)有明顯不正確涂改；(11)在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12)缺手術同意書或缺患者和/或委托人的簽字；（13）未按規(guī)定時限完成各種病程記錄（14）嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現(xiàn)笑話無單項否決病歷按照我院《住院病歷評分標準》進行質(zhì)量評分。（1）各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做好記錄報醫(yī)務科備查。（2）醫(yī)務科
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