【文章內(nèi)容簡介】 并決定RR和I/E，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。 （2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機還可對壓力遞增時間和呼氣觸發(fā)標準進行調(diào)節(jié)。前者指通過對送氣的初始流速進行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導(dǎo)致人機不協(xié)調(diào)；后者指對壓力支持終止的流速標準進行調(diào)節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。 （3）特點：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當，可發(fā)生通氣不足或過度。 （4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機。,第二十二頁，共五十五頁。,5.指令（最?。┓昼娡猓╩andatory/minimum minute volume ventilation, MVV） 呼吸機按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，避免通氣不足發(fā)生。這種模式(m243。sh236。)對于呼吸淺快者易發(fā)生CO2潴留和低氧，故不宜采用,第二十三頁，共五十五頁。,6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV） 在使用PCV時，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時，呼吸機通過連續(xù)監(jiān)測呼吸力學狀況的變化(bi224。nhu224。)，根據(jù)預(yù)置VT自動對壓力控制水平進行調(diào)整，使實際VT與預(yù)置VT相等。,第二十四頁，共五十五頁。,1. 測量患者的高度，并根據(jù)體重計算(j236。 su224。n)或查找預(yù)計的體重。 2. PEEP： 612cmH2O 3. 壓力報警上限設(shè)定在35 cmH2O 4. 開始設(shè)定潮氣量達8ml/kg, 5. 每12小時降低設(shè)定的壓力一次，使潮氣量減少1ml/kg，直到4ml/kg,保持潮氣量在46 ml/kg, 但任何改變要根據(jù)測定的氣道峰壓、內(nèi)源性PEEP和PH值進行調(diào)整。這些參數(shù)要在調(diào)整參數(shù)后的大約30分鐘測量，常規(guī)4小時測量一次。 6. 如果壓力上限反復(fù)報警，以每12小時降1 ml/kg的速度降低潮氣量，但不要低于4ml/kg, 有時可能需要短暫地增加壓力報警上限，以達到所需的潮氣量。 7. 目標氣道平臺壓設(shè)定在2530 cmH2O，目標潮氣量46 ml/kg。如果壓力低于這個范圍，潮氣量低于6ml/kg。可以增加吸氣壓以增加潮氣量，將潮氣量增加到 6ml/kg。,第二十五頁，共五十五頁。,8. 如果壓力在2530 cmH2O范圍，由于(y243。uy)呼吸頻率快產(chǎn)生了顯著的內(nèi)源性PEEP，將潮氣量增加到 78ml/kg, 并適當降低呼吸頻率。 9. 理想的PH值為，但PH在時，增加設(shè)定的呼吸頻率，使呼吸頻率為35次分，PH為 7.3 或PaCO23.25。如果呼吸頻率為 35, PH小于7.3，可以給NaHCO3。 10. 如果PH小于7.15， 將呼吸頻率設(shè)定在35次/分。并考慮給予50mmol碳酸氫鈉。如果經(jīng)過以上調(diào)整，仍然不能將PH值調(diào)整到7.15以上，每次增加潮氣量1ml/kg, 直到PH超過7.15。 11. 如果PH 大于7.45， 調(diào)低設(shè)定的呼吸頻率，直到患者的自主呼吸頻率超過設(shè)定的呼吸頻率。但設(shè)定的呼吸頻率不要低于6次/分鐘。,第二十六頁，共五十五頁。,7.容量支持通氣（volume support ventilation, VSV） 可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有(j249。yǒu)PSV的特點：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時監(jiān)測呼吸力學的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。,第二十七頁，共五十五頁。,8.比例輔助通氣（proportional assisted ventilation, PAV） 呼吸機通過感知呼吸肌瞬間用力大?。ㄒ运查g吸氣流速和容積變化來表示）來判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當時的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式（吸氣流速，VT,RR,I/E），故有人稱之為“呼吸肌的擴展”。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊?。我們將PAV與PSV在COPD患者中進行對比研究，表明該模式具有較好的人機協(xié)調(diào)，患者自覺舒適，在維持基本相同的通氣需求(xūqi)時能明顯降低氣道峰壓，有一定的優(yōu)勢。 此外，上述通氣模式可相互組合，如SIMV+PSV等,第二十八頁，共五十五頁。,在實際工作中，又可從不同的角度將通氣模式(m243。sh236。)進行分類：,（1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分為： A、完全支持通氣：呼吸功全部由呼吸機完成，如CMV，適用于呼吸中樞和外周驅(qū)動能力很差的患者。 B、部分支持通氣：呼吸功由呼吸機和自主呼吸共同完成，如SIMV、PSV等，適用于有一定自主呼吸能力的患者。 部分支持通氣較完全支持通氣具有一定的優(yōu)越性：可避免呼吸肌萎縮，呼吸機易于和自主呼吸同步，不良血流動力學的影響和氣壓傷及通氣不足或過度的發(fā)生也因此減少，并能逐漸過渡到撤機。 （2）按通氣目標可分為： A、壓力目標通氣：如PCV、PSV、BIPAP等。 B、容積目標通氣：如VCV、IMV等。 壓力目標通氣在吸氣開始后提供的高速氣流使氣道壓很快達到目標壓力水平，之后根據(jù)自主呼吸用力和呼吸力學狀況調(diào)整流速，使氣道壓維持在目標壓力水平，與容積目標通氣相比，在改善氣體分布和V/Q比值、增加人機協(xié)調(diào)(xi233。ti225。o)和降低氣道峰壓方面有一定的優(yōu)越性；但不能保證潮氣量的恒定供給。近制造年發(fā)展起來的一些新型通氣模式，如PRVCV、VSV等，則將兩者的長處集于一身，值得進一步研究。,第二十九頁，共五十五頁。,6.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)達到上述要求的最小PEEP。但在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。 7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗(ɡōnɡ h224。o)小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于1～3 cmH2O或1～2L