【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT較大。 （2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機(jī)還可對(duì)壓力遞增時(shí)間和呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。前者指通過(guò)對(duì)送氣的初始流速進(jìn)行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達(dá)峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過(guò)大或過(guò)小都會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；后者指對(duì)壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)COPD患者，提前終止吸氣可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使氣體陷閉量減少；對(duì)ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時(shí)間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。 （3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度。 （4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。,第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。,5.指令（最?。┓昼娡猓╩andatory/minimum minute volume ventilation, MVV） 呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過(guò)渡，避免通氣不足發(fā)生。這種模式(m243。sh236。)對(duì)于呼吸淺快者易發(fā)生CO2潴留和低氧，故不宜采用,第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。,6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV） 在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)狀況的變化(bi224。nhu224。)，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力控制水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。,第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。,1. 測(cè)量患者的高度，并根據(jù)體重計(jì)算(j236。 su224。n)或查找預(yù)計(jì)的體重。 2. PEEP： 612cmH2O 3. 壓力報(bào)警上限設(shè)定在35 cmH2O 4. 開(kāi)始設(shè)定潮氣量達(dá)8ml/kg, 5. 每12小時(shí)降低設(shè)定的壓力一次，使潮氣量減少1ml/kg，直到4ml/kg,保持潮氣量在46 ml/kg, 但任何改變要根據(jù)測(cè)定的氣道峰壓、內(nèi)源性PEEP和PH值進(jìn)行調(diào)整。這些參數(shù)要在調(diào)整參數(shù)后的大約30分鐘測(cè)量，常規(guī)4小時(shí)測(cè)量一次。 6. 如果壓力上限反復(fù)報(bào)警，以每12小時(shí)降1 ml/kg的速度降低潮氣量，但不要低于4ml/kg, 有時(shí)可能需要短暫地增加壓力報(bào)警上限，以達(dá)到所需的潮氣量。 7. 目標(biāo)氣道平臺(tái)壓設(shè)定在2530 cmH2O，目標(biāo)潮氣量46 ml/kg。如果壓力低于這個(gè)范圍，潮氣量低于6ml/kg?？梢栽黾游鼩鈮阂栽黾映睔饬?，將潮氣量增加到 6ml/kg。,第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。,8. 如果壓力在2530 cmH2O范圍，由于(y243。uy)呼吸頻率快產(chǎn)生了顯著的內(nèi)源性PEEP，將潮氣量增加到 78ml/kg, 并適當(dāng)降低呼吸頻率。 9. 理想的PH值為，但PH在時(shí)，增加設(shè)定的呼吸頻率，使呼吸頻率為35次分，PH為 7.3 或PaCO23.25。如果呼吸頻率為 35, PH小于7.3，可以給NaHCO3。 10. 如果PH小于7.15， 將呼吸頻率設(shè)定在35次/分。并考慮給予50mmol碳酸氫鈉。如果經(jīng)過(guò)以上調(diào)整，仍然不能將PH值調(diào)整到7.15以上，每次增加潮氣量1ml/kg, 直到PH超過(guò)7.15。 11. 如果PH 大于7.45， 調(diào)低設(shè)定的呼吸頻率，直到患者的自主呼吸頻率超過(guò)設(shè)定的呼吸頻率。但設(shè)定的呼吸頻率不要低于6次/分鐘。,第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。,7.容量支持通氣（volume support ventilation, VSV） 可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有(j249。yǒu)PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過(guò)20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。,第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。,8.比例輔助通氣（proportional assisted ventilation, PAV） 呼吸機(jī)通過(guò)感知呼吸肌瞬間用力大?。ㄒ运查g吸氣流速和容積變化來(lái)表示）來(lái)判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式（吸氣流速，VT,RR,I/E），故有人稱之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常或偏高的患者。我們將PAV與PSV在COPD患者中進(jìn)行對(duì)比研究，表明該模式具有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)，患者自覺(jué)舒適，在維持基本相同的通氣需求(xūqi)時(shí)能明顯降低氣道峰壓，有一定的優(yōu)勢(shì)。 此外，上述通氣模式可相互組合，如SIMV+PSV等,第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。,在實(shí)際工作中，又可從不同的角度將通氣模式(m243。sh236。)進(jìn)行分類：,（1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分為： A、完全支持通氣：呼吸功全部由呼吸機(jī)完成，如CMV，適用于呼吸中樞和外周驅(qū)動(dòng)能力很差的患者。 B、部分支持通氣：呼吸功由呼吸機(jī)和自主呼吸共同完成，如SIMV、PSV等，適用于有一定自主呼吸能力的患者。 部分支持通氣較完全支持通氣具有一定的優(yōu)越性：可避免呼吸肌萎縮，呼吸機(jī)易于和自主呼吸同步，不良血流動(dòng)力學(xué)的影響和氣壓傷及通氣不足或過(guò)度的發(fā)生也因此減少，并能逐漸過(guò)渡到撤機(jī)。 （2）按通氣目標(biāo)可分為： A、壓力目標(biāo)通氣：如PCV、PSV、BIPAP等。 B、容積目標(biāo)通氣：如VCV、IMV等。 壓力目標(biāo)通氣在吸氣開(kāi)始后提供的高速氣流使氣道壓很快達(dá)到目標(biāo)壓力水平，之后根據(jù)自主呼吸用力和呼吸力學(xué)狀況調(diào)整流速，使氣道壓維持在目標(biāo)壓力水平，與容積目標(biāo)通氣相比，在改善氣體分布和V/Q比值、增加人機(jī)協(xié)調(diào)(xi233。ti225。o)和降低氣道峰壓方面有一定的優(yōu)越性；但不能保證潮氣量的恒定供給。近制造年發(fā)展起來(lái)的一些新型通氣模式，如PRVCV、VSV等，則將兩者的長(zhǎng)處集于一身，值得進(jìn)一步研究。,第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。,6.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。 7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)開(kāi)始送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗(ɡōnɡ h224。o)小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于1～3 cmH2O或1～2L