【文章內(nèi)容簡介】 不同疾病，在縣級以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫(yī)院連續(xù)轉(zhuǎn)診住院的，只計算最高級別醫(yī)院的一次起付線；在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）多次住院的，分次計算起付線；參合農(nóng)民住院費用低于起付線的或住院費用實際報銷達不到起付線的按實際補償比例報銷。補償比例是指住院費剔除了自費費用、起付線費用后，住院統(tǒng)籌基金對剩余費用的報銷比例。本市內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）補償比例70%以上、二級醫(yī)院55%以上、三級醫(yī)院（或本市以外非營利性醫(yī)療機構(gòu)）35%以上。在確保資金運行安全的前提下，對執(zhí)行計劃生育政策的獨生子女戶、二女絕育戶以及民政部門登記在冊的特困戶、五保戶，各縣（區(qū)）市可適當提高補償比例。補償封頂線是指住院統(tǒng)籌金能給予參合農(nóng)民的最高補償限額。補償封頂限額按計算，累計補償不得超過80000元。大 病 統(tǒng) 籌 補 償 標 準個人承擔醫(yī)療費用（元）500015000 1500130000 3000150000 50000以上大病補償比例40% 50% 60% 70%80000大病補償封頂線（元）。在二級以上或本市以外非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，應(yīng)實行保底補償。實際補償比例應(yīng)達到35%，即在按補償方案測算后，如果農(nóng)民實際補償所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底比例給予補償。各縣、區(qū)（市）要充分發(fā)揮資金集中使用優(yōu)勢，提高資金的使用率和農(nóng)民受益率，捆綁使用“降消”項目、醫(yī)療救助資金，原則上合計補助不得超過參合農(nóng)民實際住院費用。鼓勵住院分娩，對符合計劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當補償，平產(chǎn)實行限額包干補償，對病理性產(chǎn)科住院分娩的按疾病住院補償方案執(zhí)行。開展“降消”項目的縣、區(qū)（市），對符合計劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，先執(zhí)行項目規(guī)定的定額補助政策（項目補助資金可支付病人自付部分費用），再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補償；實行貧困醫(yī)療救助的縣、區(qū)（市），對貧困參合農(nóng)民住院的，先實行醫(yī)療救助（即支付病人自付部分），再按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定進行補償。（二）門診統(tǒng)籌補償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償包括普通門診補償、特殊慢性病門診補償和對重點人群重點疾病的檢查補償。門診補償只限于參合農(nóng)民戶籍所在的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，在其他醫(yī)療機構(gòu)就診的不予補償。普通門診補償不設(shè)起付線，村級補助比例為60%、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級為40%；單次處方限額村級為15元、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級為20元，最高補助限額100元。四、補償范圍（一）遵循《基本用藥目錄》。各縣、區(qū)（市）和各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2008年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）的要求執(zhí)行，不得自行制訂或直接套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄?！痘舅幤纺夸洝穬?nèi)的藥品，納入補償范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)《基本藥品目錄》以外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）以下定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%、二級醫(yī)院不得超過15%、三級以上醫(yī)療機構(gòu)不得超過25%。超過的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)支付。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)項目。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助基金用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，公共衛(wèi)生服務(wù)項目由政府另行安排資金解決。但出現(xiàn)突發(fā)傳染病疫情應(yīng)急接種的疫苗購置費，可以納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中解決；孕產(chǎn)婦保健、兒童保健檢查費、孕產(chǎn)婦艾滋病初篩快速檢測費，可以納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷。（三）健康體檢。對當年參加合作醫(yī)療沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以從門診統(tǒng)籌基金中適當安排一定比例資金組織一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。對醫(yī)療機構(gòu)提供的體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標準支付體檢費用，不能采取直接預(yù)撥的方式。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定的費用減免和優(yōu)惠。各縣、區(qū)(市)組織的體檢必須報市衛(wèi)生局備案后方能實施。（四）慢性病管理。根據(jù)當?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，研究采取適當方式將一些慢性病和大病的門診費用納入統(tǒng)籌基金補償范圍，合理確定具體的補償病種、對象、標準和程序。慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認定，實行一年一認定，不設(shè)起付線，累計計算，實行一季度結(jié)報一次，資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。慢性病可包括：甲亢、高血壓（II期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性梗塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償性期肝炎、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況適當增加病種，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用，比照同級住院補償標準執(zhí)行，半年結(jié)報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。各地結(jié)合實際情況，可增加門診特殊大額費用疾病的種類，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。（五）肺結(jié)核病。參合農(nóng)民患肺結(jié)核，在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其住院費用按新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定進行支付；在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療肺結(jié)核病產(chǎn)生的住院費用（除危重病人搶救費用），新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予報銷。（六）意外傷害。參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用，若無他方責任，則納入相關(guān)補償范圍（不含不予支付的項目）。對于發(fā)生意外傷害的參合農(nóng)民能夠提供可靠證據(jù)無他方責任的意外傷害住院費用，比照疾病住院補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害住院治療的費用，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70%執(zhí)行。意外傷害補償應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示1個月以上，公示無異議、無舉報或調(diào)查確認后，方可兌現(xiàn)補償金。（七）鼓勵開展中醫(yī)藥服務(wù)。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)采用中藥（含中藥飲片、經(jīng)批準的重要院內(nèi)制劑）和中醫(yī)外治（含中醫(yī)針灸、推拿、刮痧、藥浴等）診療項目治療的，中醫(yī)藥診療項目在同級醫(yī)療機構(gòu)的補償比例比西醫(yī)診療費用的補償比例提高10個百分點，原則上同級定點醫(yī)療機構(gòu)中成藥報銷比例與西藥報銷比例一樣。（八）二次補償。當年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過10%。當年基金結(jié)余較多的縣、區(qū)（市）合作醫(yī)療管理部門要結(jié)合當?shù)貙嶋H，組織開展二次補償，提高基金使用率。二次補償不屬于常規(guī)的補償辦法，在開展二次補償時，應(yīng)主要針對當年得大病的參合農(nóng)民（醫(yī)療總費用超過5000元以上的）普遍進行再次補償，不能只對少數(shù)農(nóng)民進行補償。同時，要做好二次補償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參合農(nóng)民不必要的待遇攀比和社會矛盾。（九）鼓勵單病種包干。有條件的縣、區(qū)（市）要積極探索，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)實行單病種包干，限制不合理醫(yī)藥費增長，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔。（十）其他。既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療又參加商業(yè)保險的農(nóng)民，住院可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票、醫(yī)院費用清單、疾病證明書、出院小結(jié)的復(fù)印件及保險公司結(jié)報單據(jù)等資料，到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)按規(guī)定辦理補償，補償待遇與未參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民同等對待。目前，同時參加兩種政府舉辦的醫(yī)療保險的農(nóng)民工和在校學(xué)生，可享受兩種補償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門辦理時，僅對第一次補償后的余額進行審核補償。對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī)療補償范圍的醫(yī)療費用按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定給予補償，但合計補助資金不得超過實際支出費用。參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關(guān)的門診檢查費用納入當次住院費用一并計算。在住院期間因病情需要，到院外進行檢查的費用，計入當次住院醫(yī)藥費用。孕產(chǎn)婦可以提前為未出生的孩子繳納參合資金，從出生之日起，即可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒因疾病住院的，在產(chǎn)后42天之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用納入報銷范圍?，F(xiàn)行開展的甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥兩項新生兒疾病篩查費用，納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療全額報銷。五、轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法（一）轉(zhuǎn)診程序。為保證參合農(nóng)民病情得到早診斷、早治療和有效治療，任何醫(yī)療機構(gòu)不得故意滯留在本院不能處置的病人，不得拖延向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診時間而延誤疾病診治。參合農(nóng)民在遵義市范圍內(nèi)可以自主選擇鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（含一級醫(yī)療機構(gòu)）定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，參合農(nóng)民因病情需要確需到縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，需持合作醫(yī)療管理部門出具的轉(zhuǎn)診證明轉(zhuǎn)院，方能享受本縣、區(qū)（市）同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例。急診除外，但參合農(nóng)民必須在3日內(nèi)報戶籍所在地的合作醫(yī)療管理部門備案。（二）結(jié)算辦法。參合農(nóng)民在戶籍所在地縣級以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實行即付即補方式結(jié)算報銷。參合農(nóng)民在戶籍所在地以外的醫(yī)療機構(gòu)住院的，自己先支付全部醫(yī)藥費用，然后憑出院小結(jié)（出院證明材料）、醫(yī)藥費用收據(jù)、住院費用清單等資料直接到縣級或者鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)審核報銷。定點醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)每月與縣級合作醫(yī)療管理部門進行結(jié)算。普通門診費用補償，由門診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標準當即為就診參合患者墊付應(yīng)該補償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，定點醫(yī)療機構(gòu)憑有農(nóng)民簽字認可的門診補償?shù)怯泤R總表、復(fù)寫處方、收費發(fā)票（或電腦收費清單）等資料，按月定期向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)申報補償費用，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)審核匯總后，報縣級管理經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后由縣級管理經(jīng)辦機構(gòu)按審核金額辦理結(jié)算手續(xù)。特殊慢性疾病門診費用補償，原則上先由確定的補助對象自付全部醫(yī)藥費用，然后憑相關(guān)資料和發(fā)票憑證到縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排等特殊病種的大額門診治療費用，參合農(nóng)民與戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理辦公室半年結(jié)報一次。參合農(nóng)民在本縣、區(qū)(市)定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，實行當即減免報銷；在縣境外就醫(yī)的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室收到報銷資料之日起兩個月內(nèi)兌現(xiàn)補償。主題詞：衛(wèi)生 新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 意見抄送：市委辦、市人大辦、市政協(xié)辦，市紀委，遵義軍分區(qū)，市中級法院，市檢察院。遵義市人民政府辦公室2008年11月11日印發(fā)452次已閱讀第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療需要進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療需要進一步完善朱新峰農(nóng)村新型合作醫(yī)療因其能夠解決一些群眾看病難的問題，特別是一些農(nóng)村大病患者，能夠從新型合作醫(yī)療當中獲得一大筆補償，在全國農(nóng)村試點推廣以來，受到農(nóng)村廣大群眾的歡迎，也為進一步健全完善農(nóng)村社區(qū)醫(yī)保制