【文章內(nèi)容簡介】 源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。第七條 本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應(yīng)達(dá)到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同條款為準(zhǔn)。第八條 中國保險監(jiān)督管理委員會及其派出機構(gòu)依法對公司車險理賠實施監(jiān)督檢查，并可向社會公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。第二章 理賠管理第一節(jié) 組織管理和資源配置第九條 公司應(yīng)建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。第十條 公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督考核機制，應(yīng)實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機制。鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。第十一條 公司應(yīng)制定嚴(yán)格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動以及理賠審核管理權(quán)限授予等。第十二條 對分支機構(gòu)實行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機構(gòu)授權(quán)”方式。從機構(gòu)授權(quán)只限于總公司對省級分公司的授權(quán)。“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評級結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。鼓勵公司采取“從人授權(quán)”方式，加強專業(yè)化管理。第十三條 公司應(yīng)針對不同理賠崗位風(fēng)險特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴(yán)格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機制。第十四條 公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。（一）在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機構(gòu)地區(qū)，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標(biāo)識醒目。公司應(yīng)對外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）在未設(shè)分支機構(gòu)地區(qū)公司應(yīng)制定切實可行的理賠服務(wù)方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。第十五條 公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評級、監(jiān)督等管理制度和機制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。鼓勵保險行業(yè)協(xié)會逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。第十六條 公司應(yīng)對理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級培訓(xùn)并考試。制定詳實可行的培訓(xùn)計劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時間、質(zhì)量和效果。（一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時間不應(yīng)少于60小時，考試合格后可上崗工作；（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于50小時；（三）晉級培訓(xùn)：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級。第二節(jié) 賠案管理第十七條 公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。為防范風(fēng)險，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點要嚴(yán)格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機制。第十八條 公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準(zhǔn)確掌握未決賠案數(shù)量及處理進(jìn)度；監(jiān)督促進(jìn)提升理賠處理時效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準(zhǔn)備金準(zhǔn)確計提，真實反映負(fù)債和經(jīng)營結(jié)果。第十九條 公司應(yīng)制訂報核價管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價格信息維護(hù)和本地化工作。行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極推動保險行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。第二十條 公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進(jìn)行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。第二十一條 公司應(yīng)建立反欺詐管理制度。總公司及分支機構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團(tuán)隊。對重點領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制。第二十二條 公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規(guī)范實務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理第二十三條 公司應(yīng)建立支撐車險理賠管理、風(fēng)險控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。第二十四條 公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強理賠與承保、財務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計口徑保持一致。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)及時通報。第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護(hù)流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化推行制度。對異常（風(fēng)險）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察觀測項目。疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴(yán)格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時整改，整改時應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴(yán)禁隨意修改。第二十六條 公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。建立信息平臺地區(qū)，公司應(yīng)及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。第四節(jié) 運行保障第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費用管理制度，嚴(yán)格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分?jǐn)倯?yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。直接理賠費用要嚴(yán)格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級或以上機構(gòu)，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費用要制定嚴(yán)格的間接理賠費用預(yù)算管理、計提標(biāo)準(zhǔn)、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格的審批流程等。公司應(yīng)將理賠費用納入考核政策，對各級機構(gòu)形成約束。第二十八條 公司應(yīng)制定未決賠款準(zhǔn)備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實、準(zhǔn)確、及時反映車險經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。第二十九條 公司應(yīng)加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)以及其他保險中介機構(gòu)的管理。（一）公司在選擇合作單位時，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護(hù)被保險人、受害人以及保險人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機制。（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達(dá)到客戶滿意，保險公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。（三）嚴(yán)格理賠權(quán)限管理、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機構(gòu)或人員。，代保險公司查勘、定損（專業(yè)公估機構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。第三十條 公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險標(biāo)的風(fēng)險，抗御災(zāi)害及應(yīng)對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務(wù)能力。第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進(jìn)行規(guī)范管理。第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機制。科學(xué)設(shè)計理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績效考核管理辦法。理賠質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標(biāo)，案均結(jié)案時長、結(jié)案率等理賠效率類指標(biāo)，估損偏差率、限時立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標(biāo)以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標(biāo)。公司應(yīng)加強對理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。第三十四條 公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強對分支機構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時可進(jìn)行理賠效能專項檢查。第三十五條 公司應(yīng)嚴(yán)格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務(wù)。誠實守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；（二）利用賠案強制被保險人提前續(xù)保；（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；（四）無正當(dāng)理由注銷賠案；（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。第三章 流程控制第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)第三十六條 公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運行管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護(hù)理賠信息系統(tǒng)。第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險點的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實現(xiàn)。理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實務(wù)相一致，并嚴(yán)格規(guī)范指導(dǎo)實際操作。第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程運行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬跈?quán)省級分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機構(gòu)。第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動對接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動對接，應(yīng)將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實時準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時效。（三）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對核損、報核價、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)分級授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動提交上級審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認(rèn)書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。（四）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式。（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強制設(shè)置保險條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實并不能篡改。（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起?；蚪K止時間接近、保險內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進(jìn)行補充修正，確保客戶信息真實、準(zhǔn)確、詳實。（九）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。（十）理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當(dāng)簡化流程。（十一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強對一人多崗