【正文】 區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關鍵環(huán)節(jié)和關鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。鼓勵公司采取“從人授權”方式，加強專業(yè)化管理。理賠服務場所數(shù)量應根據(jù)業(yè)務規(guī)模、案件數(shù)量以及服務半徑合理設置、科學布局。鼓勵保險行業(yè)協(xié)會逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。第十八條 公司應建立嚴格的未決賠案管理制度。第二十一條 公司應建立反欺詐管理制度。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。對異常（風險）數(shù)據(jù)設立基礎考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察觀測項目。直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權應集中到省級或以上機構，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應規(guī)定嚴格的審批流程等。承修方要保證維修質量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應協(xié)助客戶跟蹤維修質量與進度。第三十三條 公司應建立績效考核機制。第三章 流程控制第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)第三十六條 公司應以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標準化運行管控為目標，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護理賠信息系統(tǒng)。嚴禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機構。（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強制設置保險條款以外的責任免除、賠款扣除等內(nèi)容。第二節(jié) 接報案第四十二條 公司應實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機構管理。對由修理單位等機構或個人代被保險人報案的，公司應要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。對重大、可疑賠案，應雙人、多人查勘。第五十二條 查勘人員應詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調(diào)查取證。主要用于以下方面：（一）第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。接到報案后應及時在理賠信息系統(tǒng)中進行立案處理。對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋說明。鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。人傷審核人員應主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結果?；貓?zhí)上應注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。結案后的重開賠案權限應通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。在賠款成功支付后，公司應通過電話、短信或書面等方式告知客戶。第八十三條 公司應嚴格管控代領保險賠款風險。第八十四條 被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，公司應直接向該第三者賠償保險金。第四章 理賠服務第一節(jié) 服務標準第八十七條 理賠服務應貫徹于理賠全過程，包括風險管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。第九十一條 公司應建立理賠服務指標體系。公司應積極協(xié)助被保險人向責任對方（責任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責任的當事人）進行索賠；當被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責任對方請求賠償?shù)臋嗬D讓給保險公司時，保險公司應該認真履行賠付義務。第九十八條 公司應提供多渠道的理賠信息反饋服務。（一）公司應設專職人員負責受理客戶理賠投訴工作。第一百零二條 公司應建立對理賠服務的內(nèi)部稽核檢查機制。現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。保障保險公司實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略，促進穩(wěn)健經(jīng)營和可持續(xù)發(fā)展，保護股東、被保險人及其他利益相關者的合法權益。保險公司內(nèi)部控制應當與績效考核和問責相掛鉤，任何人不得擁 有不受內(nèi)部控制約束的權力，未經(jīng)授權不得更改內(nèi)部控制程序。包括識別評估風險、設計實施控制措施等。按照便于管理、易于 考核、簡化層級、避免交叉的原則，科學設置內(nèi)設機構、分支機構和工作崗位，明確職責分工，規(guī)定 清晰的報告路線。第八條 內(nèi)部控制保證。保險公司應當根據(jù)保險公司業(yè)務流程特點和資源優(yōu)化配置要求，按 照控制風險、提升服務、降低成本、提高效率的原則，科學建立和合理劃分內(nèi)部控制活動的重點和層 次。保險公司應當建立并實施科學統(tǒng)一的銷售人員管理制度，規(guī)范對 各渠道銷售人員的甄選錄用、組織管理、教育培訓、業(yè)績考核、傭金和手續(xù)費、解約離司等。保險公司應當嚴格規(guī)范傭金、手續(xù)費的計算和發(fā)放流程，防范虛列、套取、挪用、擠占傭金和手續(xù)費的行為。保險公司應當建立產(chǎn)品開發(fā)職能部門及領導決策機構，規(guī)范產(chǎn)品開發(fā)的程序、條件、審批權限和 職責，明確總精算師（精算責任人）和法律責任人的職責和權限，確保產(chǎn)品開發(fā)過程規(guī)范、嚴謹。保險公司應當建立標準、清晰的理賠操作流程和高效的理賠機制，規(guī)范報案 受理、現(xiàn)場查勘、責任認定、損失理算、賠款復核、賠款支付和結案歸檔等控制事項，確保理賠質量 和理賠時效。保險公司應當建立規(guī)范統(tǒng)一的收付費管理制度，明確規(guī)定收付費的管理流 程、作業(yè)要求和崗位職責，防止侵占、挪用及違規(guī)支付等行為，確保資金安全。保險公司應當明確各項保全管理措施的操作流程、審查內(nèi)容及標準、處理權限和作業(yè)要求等，防 范侵占客戶保費、冒領保險金、虛假業(yè)務和違規(guī)批單退費等侵害公司和客戶權益的行為。保險公司應當在滿足規(guī)定條件的前提下繕制保單，采取適當校驗和監(jiān)控措施，確保保單內(nèi)容準確，及時確實送達客戶。第十五條 產(chǎn)品控制。保險公司應當規(guī)范與代理等中介機構的合作行為，嚴格實行保費收取與傭金支付收支兩條線管理，定期對保費和重要單證進行清點對賬，確保賬賬一致、賬實相符，防止保費坐扣和單證流失。銷售控制主要包括銷售人員和機構管理、銷售過程管理、銷售品質管理、傭金手續(xù)費管理等活動 的全過程控制。保險公司應當嚴格內(nèi)部控制責任追究，對于違反內(nèi)部控制要求的行為，不管是否造成損失，都要 進行嚴肅處理，追究當事人和領導責任。保險公司應當對經(jīng)營管理和業(yè)務活動中可能面臨的風險因素進行全面系統(tǒng)的識別分析，發(fā)現(xiàn)并確 定風險點，同時對重要風險點的發(fā)生概率、誘發(fā)因素、擴散規(guī)律和可能損失進行定性和定量評估，確 定風險應對策略和控制重點。公司董事會、監(jiān)事會和管理層應當對內(nèi)部控制高度重視，帶頭認真履行內(nèi)控職能。包括公司治理、組織架構、人力資源、信息系統(tǒng)和企業(yè)文化等。在制衡的基礎上，各職能部門和業(yè)務單位之間應當相互配合，密切協(xié)作，提高效率，避免相互推諉或工作遺漏。保證保險公司財務報告、償付能力報告等業(yè)務、財務及管理信息的真實、準確、完整；（四）經(jīng)營有效性目標。第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實施。對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。回訪記錄應妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。小額賠案的標準和賠付時限由各省級行業(yè)協(xié)會根據(jù)情況確定。第九十四條 異地理賠服務、委托外部機構理賠服務不得低于規(guī)定的理賠服務時效、理賠標準。公司應提供24小時365天查勘定損服務。處理款項應及時沖減賠款。（二）嚴格管控其他單位或個人代領保險賠款對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權書原件以及代領賠款人身份證明原件。各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，進一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉賬支付方式。鼓勵公司建立快速理賠機制。第七十六條 公司應對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結論，并將結果及時反饋。公司應將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關主管部門反饋。公司原則上應設置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務。第八節(jié) 核 損第六十四條 公司應高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強核損隊伍建設，提高核損人員專業(yè)技能。第六十條 定損人員應及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。第五節(jié) 立 案第五十七條 公司應加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。分支機構委托外部機構查勘的，應經(jīng)總公司審批授權。公司應采取技術手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。第四十九條 公司應通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務的工作狀態(tài)。對30天內(nèi)多次報案的應設警示標志，防止重復報案并降低道德風險。（十一）理賠信息系統(tǒng)應加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴禁使用他人工號。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財務系統(tǒng)不得支付賠款?？偣静坏檬跈嗍〖壏止境绦蛐薷臋嗪蛿?shù)據(jù)修改權。第三十五條 公司應嚴格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結果反饋、投訴結果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。（二）公司應保證客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。第四節(jié) 運行保障第二十七條 公司應建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費用和間接理賠費用管理。應確定數(shù)據(jù)維護流程、使用性質和查詢范圍。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規(guī)范實務流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務標準規(guī)范統(tǒng)一。第二十條 公司應建立特殊案件管理制度。按照精簡高效原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)標準化、一致性的理賠管理和客戶服務。不能滿足上述要求的，公司應暫緩業(yè)務發(fā)展速度，控制業(yè)務規(guī)模。保證理賠服務場所、理賠服務工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。從機構授權只限于總公司對省級分公司的授權。明確理賠崗位各相關人員資格條件，建立理賠人員培訓考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務規(guī)模、理賠管理和客戶服務需要相適應的理賠資源配置辦法等。第五條 公司應制定完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障管理等制度，搭建與業(yè)務規(guī)模、風險控制、客戶服務相適應的理賠管理、流程控制、運行管理及服務體系。各公司應嚴格按照《指引》要求進行自查，結合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會公開承諾理賠時效、理賠服務質量和標準，公布投訴電話及爭議調(diào)處機制。（三）中國保險行業(yè)協(xié)會要逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務質量、損害消費者合法權益。（二）加強信息化建設，充分運用信息化手段實現(xiàn)車險理賠集中統(tǒng)一管理。在執(zhí)行通知的過程中，如有意見及建議，請及時向我會反映。保險中介業(yè)務和財務管理軟件應當具備單證管理、客戶管理、收付費結算、保險中介服務統(tǒng)一發(fā)票管理等基本功能。第三篇：關于加強保險中介機構信息化建設的通知(保監(jiān)發(fā)[2007]28號)保監(jiān)發(fā)〔2007〕28號關于加強保險中介機構信息化建設的通知各保監(jiān)局、各保險中介機構：為了加強保險中介機構的信息化建設，提高保險中介機構的經(jīng)營管理水平，促進保險業(yè)持續(xù)健康快速發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國行政許可法》、《保險代理機構管理規(guī)定》、《保險經(jīng)紀機構管理規(guī)定》和《保險公估機構管理規(guī)定》，現(xiàn)將保險中介機構信息化建設的有關要求通知如下：一、充分認識加強保險中介機構信息化建設的重要意義 加強保險中介機構的信息化建設，對實現(xiàn)保險中介行業(yè)規(guī)范化、專業(yè)化經(jīng)營具有重要意義，有利于提高保險中介行業(yè)的整體經(jīng)營管理水平，增強保險中介機構的自主創(chuàng)新能力，從而提升保險中介機構的核心競爭力。第三十八條第三十八條 保險公司內(nèi)部審計人員應當嚴格遵守審計職業(yè)道德規(guī)范。外聘中介機構應當具備足夠的獨立性、客觀性和專業(yè)勝任能力。內(nèi)部審計工作計劃、審計預算應當在征求管理層意見后，報董事會審計委員會批準。第四章 工作機制第二十條第二十條 保險公司董事會審計委員會應當至少每半年一次向董事會報告審計工作情況，并通報管理層和監(jiān)事會。沒有設立董事會的，公司總經(jīng)理承擔最終責任。第十一條第十一條 保險公司應當建立獨立的內(nèi)部審計部門。審計委員會成員應當具備與其職責相適應的財務或者法律等方面的專業(yè)知識。第二條第二條 本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設立的保險公司和保險資產(chǎn)管理公司。第二十六條第二十六條 會計師事務所在審計過程中存在違法違規(guī)行為，中國保監(jiān)會可以要求保險中介機構解除審計業(yè)務約定，并轉交有關外部審計業(yè)務監(jiān)管部門處理。第十八條第十八條 年度會計報表審計報告所附的管理建議書，內(nèi)容應當包括第十一條列示事項的情況。保險中介機構應在會計報表附注中對上述事項進行報露。第四條第四條 保險中介機構應當遵守法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會的有關規(guī)定進行外部審計，按時向中國保監(jiān)會提交審計報告?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。第七條第七條 保險中介機構聘請會計師事務所進行保險監(jiān)管法規(guī)規(guī)定的外部審計，應當根據(jù)中國保監(jiān)會的要求在實施審計外勤工作前向中國保監(jiān)會提交以下材料：（一）會計師事務所簡介；（二）執(zhí)行審計的注冊會計師資格年檢記錄和個人履歷；（三）審計業(yè)務約定書。第三節(jié) 審計協(xié)調(diào)第十三條第十三條 保險中介機構應當積極配合會計師事務所的審計工作，及時、完整、真實地向注冊會計師提供審計工作需要的資料。第二十一條第二十一條 根據(jù)中國保監(jiān)會要求進行的特殊目的審計，保險中介機構應當在中國保監(jiān)會規(guī)定的時間內(nèi)報送審計報告。第二十九條第二十九條 本指引自發(fā)布之日起施行。第五條第五條 中國保監(jiān)會依法對保險公司內(nèi)部審計工作進行指導、評價和監(jiān)督。審計責任人由總經(jīng)理提名，報董事會聘任。第十二條第十二條 保險公司應當配備足夠數(shù)量的內(nèi)部審計人員。第十六條第十六條 審計責任人主要履行以下職責：（一）組織公司內(nèi)部審計系統(tǒng)開展工作；（二）組織制訂公司內(nèi)部審計制度、審計計劃和審計預算并推動實施；（三）組織實施審計項目，確保內(nèi)部審計工作質量；（四）及時向公司董事會審計委員會及公司總經(jīng)理匯報發(fā)現(xiàn)的重大問題和重大風險隱患，提出改進意見；（五）協(xié)調(diào)處理公司內(nèi)部審計部門與其他部門的關系。第二十三條第二十三條 保險公司