病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)計劃及實施方案[5篇模版](編輯修改稿)
2024-10-31 18:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 年新職工崗前培訓(xùn)時由顧全霞科長進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)。2013年3月全院醫(yī)師舉行病歷書寫專題講座各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組組織科內(nèi)醫(yī)師自學(xué)五、考核辦法：每次培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考試，由醫(yī)務(wù)科組織閱卷。六、培訓(xùn)目標(biāo)：培訓(xùn)覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。病案管理委員會2013年1月第四篇：病歷規(guī)范化書寫試題及答案病歷規(guī)范化書寫試題首次病程記錄的內(nèi)容包括哪些？其中病歷特點內(nèi)容是什么？答：病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。什么是輸血治療知情同意書？輸血治療知情同意書內(nèi)容包括哪些？答：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。患者姓名、姓別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。什么是有創(chuàng)診療操作記錄？應(yīng)當(dāng)是在何時書寫？內(nèi)容包括哪些？答：是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)是操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否
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