【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。)相同； tCO2↑——CO2潴留、HCO3增加； tCO2↓——過度通氣、代謝性酸中毒。,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第四十三頁，共九十三頁。,血?dú)?xu232。q236。)分析六步法,第一步：評(píng)估血?dú)?xu232。q236。)數(shù)值的內(nèi)在一致性。 根據(jù) HenderseonHasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 [ H+ ] = 24 ( PaCO2 ) / [ HCO3 ] 如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第四十四頁，共九十三頁。,血?dú)?xu232。q236。)分析六步法,第二步：是否存在(cnz224。i)堿血癥或酸血癥。 pH值正常范圍為7.357.45 pH 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常； 即使pH值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 ； 核對(duì)PaCO2, HCO3 ,和陰離子間隙。,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第四十五頁，共九十三頁。,血?dú)?xu232。q236。)分析六步法,第三步：是否(sh236。 fǒu)存在呼吸或代謝紊亂。 pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反； 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第四十六頁，共九十三頁。,血?dú)?xu232。q236。)分析六步法,第三步：是否存在呼吸或代謝(d224。ixi232。)紊亂。 pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反； 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第四十七頁，共九十三頁。,血?dú)?xu232。q236。)分析六步法,第三步：是否存在(cnz224。i)呼吸或代謝紊亂。,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第四十八頁，共九十三頁。,血?dú)?xu232。q236。)分析六步法,第四步：原發(fā)異常是否(sh236。 fǒu)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敗?通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 7.45）,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第四十九頁，共九十三頁。,血?dú)?xu232。q236。)分析六步法,第五步：計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] ( [ Cl ] + [ HCO3 ] ) = 12 177。 2 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L 對(duì)于低白蛋白血癥患者(hu224。nzhě), 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十頁，共九十三頁。,血?dú)?xu232。q236。)分析六步法,第六步：如果AG升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3 ] 降低的關(guān)系。 計(jì)算AG改變（? AG）與 [ HCO3 ] 改變（? [ HCO3 ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3 ] 如果為非復(fù)雜性AG升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂(wěnlu224。n) 如果 ? AG / ? [ HCO3 ] 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十一頁，共九十三頁。,病例(b236。ngl236。)分析,患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染(gǎnrǎn)入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a+=128，K+=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19， 患者為何種酸堿失衡？,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十二頁，共九十三頁。,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 [H+]=24 (PaCO2)/[HCO3 ] 2415／6=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性 第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.35， 酸血癥 第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓， 所以該病人為代謝性酸中毒。 第四步: 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3] ) +8 177。 2 ( 1.5 x 6 ) +8 177。 2=15，與PaCO2相符，說明(shuōm237。ng)該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十三頁，共九十三頁。,第五步:計(jì)算陰離子間隙（如果存在(cnz224。i)代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] ( [ Cl ] +[ HCO3 ] )= 12 177。 2 即128946=28，所以是高AG的代酸。 ? AG =2812=16； ? [ HCO3 ] = AG + [ HCO3 ] =12+6=18， 所以是高AG的代酸。,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十四頁，共九十三頁。,第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [HCO3] 降低的關(guān)系。 計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3] 改變（? [HCO3] ）的比值： ? AG =16， ? [HCO3]=18 ? AG / ? [HCO3]=16/18 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十五頁，共九十三頁。,內(nèi)環(huán)境(hu225。nj236。ng)紊亂與糾正,水電解質(zhì)平衡(p237。ngh233。ng)紊亂,水中毒 脫水(tuō shuǐ) 高/低鈉血癥 高/低鉀血癥 高/低鈣血癥 高/低鎂血癥 高/低磷血癥,酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒 混合型酸堿平衡紊亂,珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十六頁，共九十三頁。,基礎(chǔ)知識(shí)回顧(hu237。g249。)——水的分布,體 液 水+溶質(zhì)約占體重(tǐzh242。ng)60% 分 為： 細(xì)胞外液（ECF ） 機(jī)體中細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境 （internal environment） 細(xì)胞內(nèi)液（ICF）,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十七頁，共九十三頁。,基礎(chǔ)知識(shí)回顧(hu237。g249。)——電解質(zhì)的分布,電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有很大差別 細(xì)胞外液：陽離子以Na+為主，其次(q237。c236。)為Ca2+，陰離子以Cl最多，HCO3次之 細(xì)胞內(nèi)液：陽離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4和蛋白質(zhì)離子,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十八頁，共九十三頁。,基礎(chǔ)知識(shí)回顧(hu237。g249。)——滲透壓,滲透壓：當(dāng)溶液與水通過半透膜分隔時(shí)，溶液中的 溶質(zhì)微粒對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通 過透析膜進(jìn)入(j236。nr249。)溶液（顆粒數(shù)正變；種類和大小無關(guān)） 單 位：毫滲摩爾/升（mOsm/L） 指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對(duì)水的吸引力 細(xì)胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定 * mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18 正常值：血漿滲透壓約300mOsm/L （300mmol/L /770kPa）,珠江(zhū jiānɡ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,第五十九頁，共九十三頁。,血漿與細(xì)胞(x236。bāo)間液的交換調(diào)節(jié),珠江(zh