【文章內(nèi)容簡介】 酸中毒合并代謝性酸中毒，可出現(xiàn)意識障礙、血壓下降、心律失常甚至心臟驟停。 ? 由于能量不足，體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)離子的鈉泵功能障礙，使細(xì)胞內(nèi) K+轉(zhuǎn)移至血液，而 Na+和 H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥。 【 發(fā)病機(jī)制和病理生理 】 ?慢性呼吸衰竭時因 CO2潴留發(fā)展緩慢，腎臟可通過減少 HCO3排出以維持 pH的恒定。 ?但當(dāng)體內(nèi) CO2長期增高時， HCO3也持續(xù)維持在較高水平，導(dǎo)致呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。此時 pH可處于正常范圍，稱為代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。 ?因血中主要陰離子 HCO3和 CI之和相對恒定 (電中性原理 )，當(dāng) HCO3持續(xù)增加時血中 CI相應(yīng)降低，產(chǎn)生低氯血癥。 ?當(dāng)呼吸衰竭惡化， CO2潴留進(jìn)一步加重時， HCO3已不能代償， pH低于正常范圍 ()，則呈現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 ?【 病因 】 ?呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液等，導(dǎo)致肺通氣或 (和 )換氣障礙； ?急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變 (腦出血、腦梗死 )等可直接或間接抑制呼吸中樞； ?脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng) 肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起肺通氣不足。 ?上述各種原因均可造成急性呼吸衰竭。 【 臨床表現(xiàn) 】 ?急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多臟器功能障礙。 ?(一 )呼吸困難 (dyspnea) ?是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。 ?多數(shù)患者有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。 ?較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重時出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動加強(qiáng)，如三凹征。 ?中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如潮式呼吸 (CheyneStokes respiration)、比奧呼吸 (Biot’s respiration)等。 【 臨床表現(xiàn) 】 ?(二 )發(fā)紺 ?發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動脈血氧飽和度低于90％時，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺； ?另應(yīng)注意，因發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，所以紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者則發(fā)紺不明顯或不出現(xiàn)發(fā)紺； ?因嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺。 ?而真正由于動脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。 ?發(fā)紺還受皮膚色素及心功能的影響。 【 臨床表現(xiàn) 】 ? (三 )精神神經(jīng)癥狀 ?急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。如合并急性 CO2潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，甚至呼吸驟停。 ? (四 )循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) ?多數(shù)患者有心動過速；嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒可導(dǎo)致心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。 ? (五 )消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) ?嚴(yán)重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響，部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高；個別病例尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。 【 診斷 】 （ 1） ?除原發(fā)疾病、低氧血癥及 CO2潴留導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)外，呼吸衰竭的診斷主要依靠血?dú)夥治?。而結(jié)合肺功能、胸部影像學(xué)和纖維支氣管鏡等檢查對于明確呼吸衰竭的原因至為重要。 ? (一 )動脈血?dú)夥治?(arterial blood gas analysis) ?對判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療均具有重要意義。 pH可反映機(jī)體的代償狀況，有助于鑒別急性或慢性呼吸衰竭。當(dāng) PaCO2升高、 pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒；若 PaCO2升高、 pH，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。需要指出，由于血?dú)馐苣挲g、海拔高度、氧療等多種因素的影響，具體分析時一定要結(jié)合臨床情況。 【 診斷 】 （ 2） ?(二 )肺功能檢測 ?盡管在某些重癥患者，肺功能檢測受到限制，但我們能通過肺功能判斷通氣功能障礙的性質(zhì) (阻塞性、限制性或混合性 )及是否合并有換氣功能障礙，并對通氣和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。呼吸肌功能測試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴(yán)重程度。 ?(三 )胸部影像學(xué)檢查 ?包括普通 X線胸片、胸部 CT和放射性核素肺通氣 /灌注掃描、肺血管造影 j及超聲檢查等。 ?(四 )纖維支氣管鏡檢查 ?對明確氣道疾病和獲取病理學(xué)證據(jù)具有重要意義。 【 治療 】 ?呼吸衰竭總的治療原則是： ?加強(qiáng)呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等； ?呼吸衰竭病因和誘發(fā)因素的治療； ?加強(qiáng)一般支持治療和對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。 ? (一 )保持呼吸道通暢 ?對任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。氣道不暢使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，會加重呼吸肌疲勞；氣道阻塞致分泌物排出困難將加重感染，同時也可能發(fā)生肺不張，使氣體交換面積減少；氣道如發(fā)生急性完全阻塞，會發(fā)生窒息，在短時間內(nèi)致患者死亡。 【 治療 】 ? (一 )保持氣道通暢的方法主要有： ?①若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開； ?②清除氣道內(nèi)分泌物及異物； ?③若以上方法不能奏效，必要時應(yīng)建立人工氣道。 ?人工氣道的建立一般有三種方法，即簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開，后二者屬氣管內(nèi)導(dǎo)管。簡便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導(dǎo)管的臨時替代方式，在病情危重不具備插管條件時應(yīng)用，待病情允許后再行氣管插管或氣管切開。氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸通道最可靠的方法。 ?若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴(kuò)張藥物，可選用 β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。在急性呼吸衰竭時，主要經(jīng)靜脈給藥。 (二 )氧療 ?通過增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。對于急性呼吸衰竭患者，應(yīng)給予氧療。 ?1．吸氧濃度 ?確定吸氧濃度的原則是在保證 PaCO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度 (SpO2)達(dá) 90％以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。 ?Ⅰ 型呼吸衰竭的主要問題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度 (35％ )給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會引起 CO2潴留。對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要將給氧濃度設(shè)定為達(dá)到上述氧合目標(biāo)的最低值。 ?(1)鼻導(dǎo)管或鼻塞： ?主要優(yōu)點(diǎn)為簡單、方便；不影響患者咳痰、進(jìn)食。缺點(diǎn)為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時對局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。 ?吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系： ?吸入氧濃度 (％ )=21+4 氧流量 (L/min)。 ?(2)面罩： ?主要包括簡單面罩、帶儲氣囊無重復(fù)呼吸面罩和文丘里 (Venturi)面罩，主要優(yōu)點(diǎn)為吸氧濃度相對穩(wěn)定，可按需調(diào)節(jié)，且對鼻黏膜刺激小，缺點(diǎn)為在一定程度上影響患者咳痰、進(jìn)食。 (三 )增加通氣量、改善 CO2潴留 ? 1．呼吸興奮劑 ?呼吸興奮劑的使用原則： ?必須保持氣道通暢，否則會促發(fā)呼吸肌疲勞，加重 CO2潴留； ?腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用； ?患者的呼吸肌功能基本正常； ?不可突然停藥。 ?主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，不宜用于以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭。 ?常用的藥物有尼可剎米和洛貝林，用量過大可引起不良反應(yīng)。近年來這兩種藥物在西方國家?guī)缀跻驯惶蕴?，取而代之的有多沙普?(doxapram)，該藥對于鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸抑制和慢阻肺并發(fā)急性呼吸衰竭者均有顯著的呼吸興奮效果。 ?當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和 (或 )換氣功能障礙時，以人工輔助通氣裝置 (有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī) )來改善通氣和 (或 )換氣功能，即為機(jī)械通氣。 ?呼吸衰竭時應(yīng)用機(jī)械通氣能維持必要的肺泡通氣量，降低 PaCO2； ?改善肺的氣體交換