【文章內容簡介】 總結、反饋，有改進措施。2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。有出院患者健康教育相關制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）12．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。13．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。13．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。1職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。1職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。23．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）23．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23．9．2．1建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執(zhí)行。23．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。23．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。24．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質量管理協(xié)調機制。24．1．1．3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。24．1．2．2醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會會議記錄。24．2．1．1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。4．2．1．2有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。34．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。34．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。34．2．2．3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。34．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。34．2．4．1有醫(yī)療風險管理方案。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調與討論機制。34．2．4．2落實患者安全目標。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。34．2．4．3開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓，有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。34．2．5．2科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。34．2．6．1有全員質量與安全教育和培訓。4．2．7．1建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。4444．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。44．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動，有培訓，主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。44．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。44．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。44．5．2．4（6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。44．5．2．7開展單病種過程質量管理，主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量。44．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。2．有院科兩級的質量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。54．5．4．1有院內會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。54．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。54．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。54．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。54．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。54．5．6．3出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。54．5．7．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理，有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進行質量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。54．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病