【文章內容簡介】 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務100%3衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。開展整體護理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質量控制標準。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準。4單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量標準。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第四篇：三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫(yī)療機構。依據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》設置。一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。在高質量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。(二)教學科研(15分)承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農工作。(四)預防保健(5分)開展健康教育承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。二 科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。二級專業(yè)科室內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內科、腎內、內分泌等專業(yè)科室。外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。兒科:應設兒內、新生兒等專業(yè)科室。重點專科重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。全院應有3個以上的重點?？啤Ｃ恐攸c?？朴?0張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三 人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例四 醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調，檢查、考核與評價。建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓有在職人員培訓計劃和經(jīng)費醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(三)財務管理(15分)嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。貴重設備要建立檔案，專人管理。(五)總務管理(19分)健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。有意外情況下的供電措施 確保應急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環(huán)境管理(17分)保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定五 醫(yī)療管理與技術水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質量管理組織有:醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經(jīng)驗，改進工作。管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總人數(shù)的65%以上。加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。醫(yī)護人員人人掌握手