【文章內(nèi)容簡介】 屬知道了真相，否則可以避免。那么，究竟是否應(yīng)該告知家屬真相呢？如果告知，何時為宜？請從倫理上進(jìn)行分析。［倫理分析］１．該案例屬一般性差錯（因給藥途徑錯誤），病人及家屬對此有知情權(quán)，因此應(yīng)告知家屬真相，這是尊重病人或家屬權(quán)利的表現(xiàn)，而且作為醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該誠實對人，有了差錯就應(yīng)如實地向病人家屬說明，這是醫(yī)德的要求。２．醫(yī)生當(dāng)著家屬的面批評護(hù)士的方式是不恰當(dāng)?shù)模驗樵谑聦嵔?jīng)過及產(chǎn)生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會使他們產(chǎn)生誤解，也會對病人造成不良的心理刺激。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護(hù)的原則，也造成了 13 不必要的醫(yī)患糾紛。在事實真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評護(hù)士，有利于良好醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護(hù)關(guān)系的建立?！緦嵗矗丁炕颊呃钅?，男，８４歲。因肺部感染住某醫(yī)院內(nèi)科，既往有糖尿病需用胰島素治療，并有多發(fā)性下肢潰瘍及陳舊性左股骨頸骨折。住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家屬提出因患者行動不便且家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，隔天來院換藥十分困難，故提出轉(zhuǎn)住外科治療下肢潰瘍。經(jīng)請外科會診后認(rèn)為患者糖尿病較重，下肢潰瘍治療困難，加之左股骨頸陳舊骨折活動不便，對其潰瘍愈合也不利，特別是左足跟部潰瘍較深較大，應(yīng)請燒傷科治療。燒傷科會診后也認(rèn)為患者年齡大，有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療?！虼?，病人只能仍留在內(nèi)科，達(dá)４個月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。、請問：此案例存在什么問題，并進(jìn)行倫理分析。[倫理分析]此病例為高年多科患者，內(nèi)科治療肺部感染后，外科或燒傷科本應(yīng)接受轉(zhuǎn)科積極采取治療措施，但卻因治療有困難而不愿接受，最終在內(nèi)科因下肢潰瘍反復(fù)不愈、敗血癥死亡。本案例中有關(guān)科的醫(yī)務(wù)人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強(qiáng)調(diào)病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關(guān)系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則?！景咐矗贰炕颊呲w某，女，６０歲，退休工人。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。Ａ醫(yī)生診斷為慢性膽囊炎、膽右癥，準(zhǔn)備收住院手術(shù)治療，因患者對手術(shù)有顧慮沒有接受，先用藥物進(jìn)行治療。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經(jīng)B醫(yī)生收住院。住院后，在患者等待手術(shù)過程中，巧遇Ａ醫(yī)生查房，Ａ醫(yī)生得知此病人是B醫(yī)生收住院極為不滿（因為Ａ、Ｂ醫(yī)生有矛盾）。查房時Ａ醫(yī)生在病人面前對下級醫(yī)生講：“膽囊炎病人應(yīng)擇期手術(shù)，該患者兩周前來診時恰是手術(shù)的最好時機(jī)，但本人不同意住院?，F(xiàn)在，該患者的臨床表現(xiàn)是典型的膽囊炎急性發(fā)作，此時手術(shù)死亡率高；加之病人體胖，也容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。上星期B醫(yī)生手術(shù)的那位病人，就出現(xiàn)了問題??”病人聽了Ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對兩周前自己未聽Ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對B醫(yī)生的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生了懷疑。請對Ａ醫(yī)生的言行進(jìn)行倫理分析。[倫理分析]１．當(dāng)病人癥狀加重來診時，接診的B醫(yī)生根據(jù)當(dāng)時的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責(zé)任。但是，Ａ醫(yī)生因與B醫(yī)生有矛盾而極為不滿，通過語言促使病人對B醫(yī)生的不信任，這違反了醫(yī)生之間應(yīng)該相互尊重、彼此信任的道德規(guī)范。，不顧及病人的心理承受能力，對兩周前病人未接受住院的建議不滿。同時，有意用急性發(fā)作手術(shù)死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護(hù)制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)?！景咐矗浮炕颊哐嗄常?，７５歲，退休干部。因３個月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結(jié)腸癌收住院準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前討論時，主管醫(yī)師Ａ認(rèn)為病人年齡大，手術(shù)有一定難度，為此院方?jīng)Q定請某上級醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術(shù)。手術(shù)進(jìn)行順利，但在關(guān)腹時主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師B商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師B認(rèn)為沒有問題隨讓關(guān)腹。術(shù)后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０Ｃ，持續(xù)６天。同時，伴右下腹痛，白細(xì)胞高達(dá)２０乘１０的9次方／1以上，經(jīng)用多種廣譜抗生素治療體溫不降。主管醫(yī)師Ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因?qū)︶t(yī)師B的信任而否定了自己的疑慮。術(shù)后第８天，腹部平片顯示腹腔內(nèi)有一大的液平面，此時才決定開腹探查，術(shù)中證實第一次手術(shù)中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量黃綠色液體滯留和嚴(yán)重的腹腔感染。雖經(jīng)徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機(jī)不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。在此情況下，醫(yī)生向家屬交待病情，并征得家屬同意而撤掉了呼吸機(jī)及停用升壓藥，５小時后病人死亡。請對醫(yī)生及家屬的行為進(jìn)行倫理分析。［倫理分析］。２．術(shù)中主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當(dāng)向主任醫(yī)師B提出自己的見解后被否定，未能堅持自己的意見或再請其他醫(yī)生會診即關(guān)腹，說明醫(yī)師Ａ和B均缺乏審慎態(tài)度。３．病人術(shù)后高燒、腹痛一周之久，主管醫(yī)師Ａ不能果斷地進(jìn)行開腹探查，說明對自己缺乏自信，對病人也未盡到責(zé)任。４．當(dāng)患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費用不存在問題，但醫(yī)生及家屬決定放棄治療的行為是恰當(dāng)?shù)?，既?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質(zhì)量和價值的思想，也是符合醫(yī)學(xué)人道主義的。【案例４９】患者章ＸＸ，女，４８歲，工人。因３個月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術(shù)，標(biāo)本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤。術(shù)后９個月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。于是，病人再次住院，婦產(chǎn)科請求病理科復(fù)查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結(jié)果均為高分化腺癌。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室討論。病理科醫(yī)生認(rèn)為：①宮頸腺癌比較少見，尤其是高分化腺癌，確診有一定難度。同時，上級衛(wèi)生行政部門要求病理科漏診率小于1％，本院病理科漏診率遠(yuǎn)低于此指標(biāo)。故而，對該病例病理科不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。②在病理科兩次活檢標(biāo)本病理報告為慢性炎癥、輕度非典型增生的情況下，婦產(chǎn)科行子宮全切是錯誤的，使病人失去了根治的機(jī)會。請對此漏診病例進(jìn)行倫理分析，婦產(chǎn)科及病理科的責(zé)任是什么？「倫理分析」本案例為病理科漏診應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，其理由：１．雖然宮頸腺癌少見且診斷有一定難度，但如果病理科醫(yī)生有高度的責(zé)任心而術(shù)前對活檢標(biāo)本做出正確診斷的可能性是存在的，因此誤診既有技術(shù)問題，也有責(zé)任問題。從復(fù)查結(jié)果來分析，病理科醫(yī)生不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)是主要原因。２．病理科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)漏診率少于1％，從而否認(rèn)對病人承擔(dān)的責(zé)任，這是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，因為任何比例的漏診對病人都是百分之百的傷害。３．病理科對婦產(chǎn)科的指責(zé)實質(zhì)上是推倭責(zé)任，缺乏科室問相互協(xié)作和相互尊重的態(tài)度。當(dāng)然，決定做子宮切除前，提出復(fù)查病理結(jié)果，可能會避免事件的發(fā)生?！景咐?０】患兒王某，男，３歲。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護(hù)士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準(zhǔn)。”又想：“反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的職責(zé)?！庇谑?，將２５％硫酸鎂２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。請間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護(hù)士違背了哪些護(hù)患關(guān)系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護(hù)關(guān)系的？[倫理分析］該案例中醫(yī)生粗枝大葉開錯了處方，而治療護(hù)士又錯誤地絕對執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因。起初護(hù)士對用藥途徑懷疑，而不去找別人商討或提醒醫(yī)生，只是“忠實”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認(rèn)真負(fù)責(zé)、尊重患兒生命價值以及精益求精的護(hù)理道德規(guī)范。同時，她把醫(yī)護(hù)之間理解成主從型關(guān)系，而不是互補(bǔ)、協(xié)作和監(jiān)督關(guān)系，這也是造成她發(fā)生護(hù)理事故的思想根源?！景咐担薄炕颊咄跄常?３６歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準(zhǔn)備做子宮廣泛切除手術(shù)。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術(shù)者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術(shù)中，術(shù)者在準(zhǔn)備斷右側(cè)子宮動脈時，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術(shù)一個半小時結(jié)束。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實，并接通輸尿管。第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓(xùn)時，助手說在斷右側(cè)子宮動脈時，當(dāng)時自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但術(shù)者是自己的老師，這種手術(shù)對她并不難，故而未予提醒。術(shù)者說受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒想到越是熟人越出問題。請對上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進(jìn)行倫理分析?！競惱矸治觥股鲜霭咐邪l(fā)生手術(shù)合并癥的原因：一是術(shù)者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時提醒造成的。分析其思想根源，術(shù)者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。而根據(jù)醫(yī)際關(guān)系的道德要求，手術(shù)醫(yī)師之間不僅要團(tuán)結(jié)協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術(shù)的成功。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對 17 病人不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)?！景咐担病磕趁耖g體檢隊打著某醫(yī)院之名到某工廠對女工進(jìn)行健康查體，經(jīng)涂片檢出淋病雙球菌陽性者５名。該工廠醫(yī)務(wù)室得知此訊后，即通知了職工本人及家屬。５名患者到合同醫(yī)院復(fù)查雖均為陰性，但其中３位丈夫?qū)ζ鋹廴水a(chǎn)生了懷疑，并引起了難以調(diào)節(jié)的家庭糾紛。請從倫理上分析該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為。[倫理分析]１．某民間體檢隊盜用某醫(yī)院之名進(jìn)行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。２．該工廠醫(yī)務(wù)人員對待體檢發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，僅靠涂片診斷女性淋病是不可靠的，在未進(jìn)行復(fù)查確診就很快告知家屬的行為是不當(dāng)?shù)?。即使確診也應(yīng)該尊重患者的隱私權(quán)。，促進(jìn)家庭的和睦和團(tuán)結(jié).【案例53】患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進(jìn)行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查?；颊唏R上懇請醫(yī)生不要將他的病上報和告訴他的愛人，醫(yī)生應(yīng)該如何決策?！競惱矸治觥共∪擞袡?quán)利要求醫(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益。【案例５４】患者陳ＸＸ，男，１９歲，大學(xué)二年級學(xué)生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請 18 求為他行輸精管結(jié)扎術(shù)，并說這是經(jīng)仔細(xì)考慮后決定的，而且還在當(dāng)?shù)氐木訋炝粝铝司?，因此愿意承?dān)以后萬一后悔想改變初衷的風(fēng)險。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進(jìn)行手術(shù)，并解釋道：“你年紀(jì)很輕又沒有結(jié)婚，以后可能要后悔的?！保涸谶@種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？[倫理分析]１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結(jié)扎術(shù)確實需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術(shù)有一定的合理性，但應(yīng)建議患者去看心理醫(yī)生。２．患者向醫(yī)生提出手術(shù)前已經(jīng)過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術(shù)。３．如果醫(yī)生決定為其手術(shù)，那么術(shù)前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對其后果自負(fù)。【案例５５】患者田ｘｘ，女，６０歲。３年前患甲狀腺癌行根治術(shù)，一年后局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復(fù)發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。本次癌復(fù)發(fā)的特點：１．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道梗阻情況。２．CＴ片顯示：氣管內(nèi)腫物于喉下６ｃｍ，增加了氣管切開的難度。３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強(qiáng)烈要求實施安樂死、并寫下了遺囑。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進(jìn)行討論，絕大多數(shù)專家認(rèn)為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔(dān)極大風(fēng)險。此時醫(yī)務(wù)人員有以下選擇: 。； ；。請從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] ，對患者應(yīng)積極治療，但多數(shù)專家認(rèn)為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權(quán)，減少痛苦實施主動安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護(hù)，難以實施。，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。、可以使病人有一線生機(jī)，從倫理上是最佳選擇,其理由：（１）醫(yī)生不怕?lián)L(fēng)險，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責(zé)任感。（２）手術(shù)有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機(jī)?！景咐担丁炕颊咔兀兀?，男，２８歲，農(nóng)民。因腹痛３小時，夜間到某縣醫(yī)院急診。醫(yī)生檢查后，化驗血白細(xì)胞１６Ｘ10的次方／L。大便常規(guī)：白細(xì)胞０一２個／高倍視野；紅細(xì)胞２０３０個／高倍視野。根據(jù)檢查，醫(yī)生診斷為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時許轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，陪伴醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后未向接診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員交待病情，急救車及護(hù)送人員即返。上級醫(yī)院接診的內(nèi)科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單后，告知護(hù)士應(yīng)請傳染科醫(yī)生接診，于是護(hù)士通知傳染科醫(yī)生。當(dāng)傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗中白細(xì)胞０一２個／高倍視野時，認(rèn)為不符合痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對病人未做任何體檢即令其再留大便復(fù)查，隨即返回值班室準(zhǔn)備交班。此時病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當(dāng)從平車下地準(zhǔn)備留大便時暈倒，醫(yī)務(wù)人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時發(fā)現(xiàn)病人褲內(nèi)多量膿血便，最后病人死亡。請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。［倫理分析］，但一定：要聯(lián)系好，對轉(zhuǎn)診途中的安全性有正確的估計，此病人轉(zhuǎn)診時”已呈休克早期的表現(xiàn)，強(qiáng)行轉(zhuǎn)診是不合適的，而且到達(dá)接診醫(yī)院后不向?qū)Ψ竭M(jìn)行交接即返，也是不 20 負(fù)責(zé)任的推倭表現(xiàn)。,對病人不作詳細(xì)的體檢，不認(rèn)真參考縣醫(yī)院的病歷，對病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強(qiáng)調(diào)了大便化驗結(jié)果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。，當(dāng)病人未明確診斷和未做適當(dāng)?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責(zé)任心的表現(xiàn)。[案例57] 患者王某,