【文章內(nèi)容簡介】 協(xié)助的方法(7)指導(dǎo)患者采取漸進下床方式。(8)指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法。三、跌倒預(yù)防“十知”據(jù)統(tǒng)計，“跌倒”是住院患者常發(fā)生的意外事件，其危險性輕者可致皮肉傷(如摔傷、瘀傷)，重者可能會有骨折及內(nèi)出血的隱患，更是六十五歲以上老年人意外傷害死亡的第二大原因。調(diào)查顯示：有1/3的老年人在一年內(nèi)曾經(jīng)有跌倒史，其中2/3是可以預(yù)防的。為預(yù)防患者發(fā)生跌倒事件，確?；颊咦≡浩陂g的安全，患者及陪伴事前了解掌握預(yù)防措施就顯得極為重要當(dāng)你服用安眠藥或感頭暈、血壓不穩(wěn)時，下床前應(yīng)先坐在床邊一會，再由醫(yī)護人員或家屬扶下床。當(dāng)您需要協(xié)助而又無家屬在旁時，請立即按呼叫器通知護理人員。若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒。請將物品盡量收于柜內(nèi)，以保持過道寬敞。當(dāng)護士或家屬已將床欄拉起時，若需下床應(yīng)先通知護士或家屬將床欄放下來，切勿翻越。當(dāng)您照顧的患者有躁動不安、意識不清時，請將床欄拉起，并予以約束保護。請您向醫(yī)護人員敘述可能導(dǎo)致您跌倒的原因。請穿防滑鞋，勿打赤腳。病房夜間打開地?zé)簟Ｈ鐜鷷r，應(yīng)有家屬陪伴，如有緊急事故，及時呼叫醫(yī)護人員。四、預(yù)案患者不慎墜床或跌倒，立即就地處理，根據(jù)傷情妥善安置患者。立即通知值班醫(yī)生及護士長。協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。加強巡視，密切觀察病情變化。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。認真記錄患者墜床的經(jīng)過及搶救過程。按不良事件上報程序及時逐級上報。向患者了解當(dāng)時摔倒的情景，分析避免對患者造成損傷。在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。二、預(yù)案一旦患者不慎墜床時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時的著力點，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認真做好交接班。護士長召集全科護士討論、評估、分析，提出整改措施，填寫《護理不良事件上報表》并上報。患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急預(yù)案加強巡視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者躁動時，立即呼叫醫(yī)生，并采取必要的保護措施，防止發(fā)生意外。準(zhǔn)備必要的搶救藥物及物品，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。協(xié)助醫(yī)生通知家屬并交代病情，解釋應(yīng)用保護性約束工具的目的、使用方法和注意事項，取得家屬合作。經(jīng)常檢查約束工具是否松緊適宜、有效，每2小時解開約束帶35分鐘，協(xié)助翻身、按摩，出現(xiàn)不當(dāng)及時處理。嚴格執(zhí)行交接班制度，加強巡視，防止發(fā)生意外。及時評估病情，一旦病情好轉(zhuǎn)，及時解除約束具，做好記錄?；颊咄獬龌蛲獬霾粴w應(yīng)急預(yù)案加強巡視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)住院患者不知去向時，應(yīng)立即與患者家屬取得聯(lián)系，明確去向。無法確定去向時應(yīng)立即通知值班醫(yī)生、護士長及家屬，設(shè)法查找。尋找1小時仍不明去向者應(yīng)報告保衛(wèi)科、行政總值班及護理部，并繼續(xù)查找。記錄最后一次見到患者的時間、地點、見證者及開始尋找患者的時間、匯報的時間及所作的努力。2人共同清理患者用物，登記并妥善保管。填寫《護理不良事件上報表》，分析、討論患者外出不歸所產(chǎn)生的不良后果，提出整改意見并上報。有自殺傾向時的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，應(yīng)立即向值班醫(yī)生及護士長匯報。關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，有針對性地進行心理疏導(dǎo)。做好必要的防范措施，包括沒收銳利的物品、鎖好門窗、保管好危險藥品等，防止發(fā)生意外。通知患者家屬，要求24小時陪護，家屬如需要離開患者時應(yīng)通知值班的護理人員。加強病房巡視，重點交接班并做好護理記錄。患者自殺的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。評估患者的意識、瞳孔及生命體征，有搶救指征的，實施現(xiàn)場急救，同時注意保護現(xiàn)場；確定患者已死亡，保護現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）。立即通知科主任、護士長，同時通知醫(yī)務(wù)部或院總值班、保衛(wèi)科及110。協(xié)助值班醫(yī)生通知家屬，并做好安撫工作。評估和分析危險因素，預(yù)防再次自殺，做好各種記錄。安撫其他患者，維護病區(qū)秩序。配合有關(guān)部門的調(diào)查工作。護士長召集全科護士討論、評估、分析，提出整改措施，針。輸注刺激性藥物時，輸注側(cè)肢體盡可能不動或少動，以免藥物外滲引起局部組織劇痛、變性甚至壞死。若患者出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、滴液不暢等情況應(yīng)立即告訴護士，給予及時處理。輸注刺激性藥物期間，若患者意識障礙或躁動不安，陪伴家屬不得隨意離開，以免發(fā)生意外。護士應(yīng)經(jīng)常巡視觀察輸注局部有無燒灼感、腫痛、外滲以及藥物的不良反應(yīng)等情況，并做好護理記錄。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或疑似藥物外滲時，應(yīng)立即更換其它部位，報告護士長，做好相應(yīng)的處理，詳細觀察局部皮膚變化。嚴格執(zhí)行交接班制度，加強床邊填寫《護理不良事件上報表》并上報?；颊甙l(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急預(yù)案立即通知值班醫(yī)生及護士長，夜間通知院總值班。同時采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，24小時設(shè)專人陪護。如果患者出現(xiàn)過激行為時，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門協(xié)助處理，并考慮對患者采取身體束縛，以防發(fā)生意外。協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。遵醫(yī)囑給予藥物治療或送專科醫(yī)院治療。輸液過程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)時，應(yīng)立即更換液體和輸液器并保留，同時保留靜脈通道。立即報告值班醫(yī)生及護士長，并遵醫(yī)囑給藥，情況嚴重者應(yīng)就地搶救，必要時進行心肺復(fù)蘇。對癥處理，寒戰(zhàn)時適當(dāng)增加蓋被或用熱水袋保暖，高熱時給予物理降溫。嚴密觀察患者的生命體征，做好護理記錄。及時報告醫(yī)院感染管理科、消毒供應(yīng)中心、護理部和藥學(xué)部。必要時將封存的輸液器和藥液與同類批號的液體、輸液器一同送相關(guān)部門檢驗。輸液過程中出現(xiàn)空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及流程發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即停止輸入。立即將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。通知值班醫(yī)生及護士長。密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。病情危重時，配合醫(yī)生積極搶救。認真記錄護理病情變化及搶救過程。輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或減慢輸液速度。報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物，配合醫(yī)生做好搶救工作。將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔(dān)。加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔510分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。認真記錄患者搶救過程。患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。刺激性藥物外滲的防范應(yīng)急預(yù)案輸注刺激性藥物前，護士應(yīng)告之患者及家屬輸注目的、注意事項等，以取得理解和配合。護士應(yīng)選用粗直且彈性好，不易滑動的周圍靜脈進行穿刺。先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺，確定針頭在血管內(nèi)再輸注刺激性藥物，并妥善固定，輸注完畢再用生理鹽水沖注后拔交接。常見刺激性藥物有化療藥物、去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、尼莫通、脂肪乳劑、甘露醇、甘油果糖、高滲葡萄糖等。外周用化療藥物參照《化療藥物外滲的防范、應(yīng)急預(yù)案及流程》?；熕幬锿鉂B的防范、應(yīng)急預(yù)案一、化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)外滲局部中度或重度疼痛，通常為燒灼樣痛、刺痛；局部紅腫，穿刺導(dǎo)管無回血。局部水泡，皮膚發(fā)黑變硬。潰瘍：早期不明顯，當(dāng)損傷后的l2周結(jié)痂脫落，潰瘍空洞即表現(xiàn)出來。二、外滲原因藥物毒性對血管的損傷。凡是接受化療的病人都有不同程度的全身及局部反應(yīng)，而靜脈是藥物進入人體的主要途徑。靜脈血管因抗癌藥物毒性刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化，管腔喪失彈性，而使血管脆性及通透性增加。機械性的血管損傷①穿刺技術(shù)不熟練：沒有經(jīng)驗或年資低的護士進行化療操作時，沒能一次穿刺成功，反復(fù)穿刺，造成血管多部位被穿刺而受損傷。②血管選擇不當(dāng)：選用的局部血管有病變(如淋巴水腫、曾接受化療)的肢體，或選用了有靜脈炎的靜脈，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。③針頭位置固定不當(dāng)：如針頭中途移位、脫出血管或穿出血管，使藥物外滲；針尖接觸到血管壁，使局部受針尖的刺激和針眼所涌出的高濃度藥物長時間的刺激，會引起血管痙攣、充血、水腫、滲出，甚至發(fā)生靜脈炎。三、病人宣教使用中心靜脈給藥可有效避免靜脈炎的發(fā)生，向患者交待高危藥物選擇中心靜脈置管的好處，以取得配合。叮囑病人在輸注高危藥物時，盡量減少活動，以免針頭移位，造成外滲。操作時囑病人身著寬松外衣，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流，造成藥液外滲。告訴患者輸注化療藥物外滲時的感覺：注射部位疼痛、腫脹感等，如有上述感覺立即向護士匯報，以便盡早發(fā)現(xiàn)藥物外滲的情況。四、血管的選擇提高靜脈穿刺一次成功率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。選擇最佳的穿刺部位，盡量選擇前臂及較粗大的靜脈穿刺。穿刺部位的選擇為；前臂手背手腕肘窩。切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)，如腕部掌側(cè)、手(足)背等處靜脈注藥，以免造成局部損傷。這些部位有細小的肌腱韌帶，一旦發(fā)生藥物外滲造成損傷，將難以處理。盡量不使用下肢靜脈化療，下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥物滯留，損傷血管內(nèi)皮。泡的完整性，選擇透明水膠體敷料黏貼，至少一周后撕除，讓水泡自然吸收。(3)大于2厘米的大水泡，在無菌條件下穿刺抽水，保持泡皮的完整性。然后貼敷透明水膠體敷料，密切觀察。(4)潰瘍形成的處理：根據(jù)傷口分期選擇合適的敷料，避免在有皮下血管或淋巴索的病生理部位上的靜脈選擇穿刺點，如曾做過放射治療的肢體、有AV瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)肢體、淋巴水腫等部位不宜實施靜脈穿刺。因乳癌病人腋窩淋巴結(jié)清掃，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，血液淤滯易造成滲漏。避免在24h內(nèi)被穿刺過靜脈穿刺點的下方重新穿刺，以免抗癌藥物從前一次穿刺點外滲。在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這樣會損傷靜脈完整性，并導(dǎo)致破損，穿刺成功要求保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。對于血管條件差或輸入高危藥物的病人，可采取中心靜脈置管，可有效防止藥物外滲。如果外周靜脈選取有困難，可行深靜脈插管給藥。拒絕使用深靜脈置管的病人，應(yīng)使用靜脈留置針，避免鋼針對血管壁的損傷，減少外滲的發(fā)生，且必須每日更換部位。固定留置針使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無異常。lO、如需長期化療，一般應(yīng)由遠及近交替使用血管，保證受刺激的血管有足夠的時間恢復(fù)。五、藥物輸注的觀察建立靜脈通道后，應(yīng)先用生理鹽水加壓快速沖入，針尖處無軟硬度變化、靜脈回血通暢無外滲表現(xiàn)后再接含有化療藥物的輸液袋或注射器，妥善固定。注藥過程中隨時觀察穿刺部位有無腫脹，靜脈注射給藥時，每注射34ml應(yīng)回抽一次，以檢查有無回血。輸注藥物過程中半小時觀察一次，異常情況及時記錄。無論是靜脈推注或靜脈點滴，均應(yīng)將化療藥物稀釋到需要的濃度，并在規(guī)定時間用完，以減少藥物對血管的不良刺激。在輸注藥物完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水或5%葡萄糖液后方可拔針。拔針時應(yīng)有少量回血，以免將化療藥物帶出血管外，導(dǎo)致組織損傷。拔針后壓迫針眼。六、應(yīng)急處理預(yù)案l、如疑有外滲，應(yīng)立即停止輸液。在靜脈給藥部位盡量抽吸，以盡可能除去殘留藥液，通知值班醫(yī)生及護士長。抬高患肢，注射部位宜用冰敷。但奧沙利鉑及長春新堿類化療藥不宜冰敷。及時用2％利多卡因4ml+生理鹽水6ml+地塞米松5mg做環(huán)形封閉，同時冰敷。對強刺激性藥物(如發(fā)泡類化療藥)外滲建議局部封閉q8h，連續(xù)3天。局部腫脹嚴重可用硫酸鎂、50％GS+維生素Bl2+地塞米松濕敷。局部處理：(1)如未形成水泡，未破皮，可選傳統(tǒng)方法如濕潤燒傷膏、肝素鈉軟膏、百多邦外涂，也可選現(xiàn)代新型敷料如賽膚潤、水膠體敷料(片劑、糊劑)、水凝膠片劑，原理是保濕，保護細胞的生理環(huán)境，減少損傷。(2)多發(fā)性小水泡：直徑在2厘米以下，注意保持水有壞死組織進行自溶性清創(chuàng)+銳器清創(chuàng)。抬高患肢禁止靜脈注射，患處勿受壓。指導(dǎo)進高營養(yǎng)食物，促進傷口愈合。需要說明的是：藥物外滲后組織損傷會有一個炎性反應(yīng)期，大概13天，所以通常有水腫，72小時內(nèi)的水腫可以不做處理，即使?jié)穹笠膊粫忻黠@效果。這個時候主要是以保護細胞減少進一步的損傷為主，可選擇性使用安普貼和安普貼膏。及時評估患者局部皮膚顏色、溫度和疼痛性質(zhì)。外滲部位未痊愈時，禁止在其周圍及遠心端再行各穿刺。密切觀察局部病情變化，加強床邊交接班，認真做好護理記錄。1在處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好心理護理，減輕患者恐懼及不安情緒以取得配合，減少護患沖突。1化療藥物外滲直徑≥5cm時，填寫《護理不良事件上報表》并上報八、化療藥物分類及解毒劑根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組