【文章內(nèi)容簡介】 ）： 如：、有無遺漏、準確、恰當 記錄： 第四篇：護理查房和護理病歷討論護理查房與護理病例討論護理查房與護理病歷討論是根據(jù)中心學習理論來提高護理質(zhì)量和業(yè)務水平的一種方法，是護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進行介紹護理查房與護理病歷討論。一、護理查房：（一）目的一是通過查房及時解決病人的診斷、治療、護理；二是通過查房進行醫(yī)療、護理、管理等工作的檢查；三是通過查房對各類人員進行臨床教學。（二）分類根據(jù)需要學習的內(nèi)容，可以把查房分為三種：管理查房：重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實情況中存在的問題及改進措施等。業(yè)務查房：針對科室人員培養(yǎng)計劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務能力相關(guān)的內(nèi)容，由上級護師、護理專家等在了解病人病情、治療護理情況的基礎上、通過本人對病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握病人資料的基礎上，經(jīng)過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護理質(zhì)量、護理難點、下一步的護理措施進行分析、指導、修正，同時檢查評價責任護士護理措施、護理效果的落實情況，以保證病人護理安全、改進、提升護理質(zhì)量的過程。教學查房：教學查房的內(nèi)容包括兩種，一是對學生進行臨床病例教學；二是針對臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價的查房，也有人把這部分歸為教學管理查房。（三）護理查房的方法準備階段（查房主題的確定）病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一次的業(yè)務查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如專科疾病、多發(fā)病、常見病等）或特殊個案及開展的新業(yè)務、新技術(shù)等。查房根據(jù)參加對象不同，可以由護士長或責任組長等主持，負責人為負責本次查房內(nèi)容的護士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強的護士負責。查房程序 主持人說明查房目的 由查房負責人進行病史匯報 查房負責人進行護理查體，包括向患者及家屬進行溝通交流，對典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認識。 然后由查房負責人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護理程序?qū)⒆o理診斷相關(guān)因素、預期目標、護理措施落實情況一一講述，并在查房中隨時提高護士應用護理措施，解決護理問題的實際操作能力。，或提出自己的見解。最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點，護理新進展進行分析總結(jié)。記錄格式 眉欄：病人姓名、床號、年齡、病例號、診斷、病例屬性、主持人、查房負責人、查房日期、參加人員、記錄人員等 查房內(nèi)容：病史與查體情況、護理計劃、提問與補充意見等 總結(jié)與評價二、護理病歷討論護理病例討論正處于起步發(fā)展階段，一般要求遇到由疑難病例、危重搶救病例由護理部或病人所在病區(qū)及時組織相關(guān)科室人員進行討論；對重大、疑難、新開展的手術(shù)由護理部或手術(shù)室在術(shù)前組織手術(shù)室及手術(shù)科室護理人員進行討論；死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應及時討論。病例討論不僅促進了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護理活動安全有效和提高服務質(zhì)量的重要措施。（一）目的解決護理中的疑點、難點問題；總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)不足，以達到不斷提高、不斷進步的目的（二）分類這是根據(jù)病例討論的內(nèi)容和目的來分的，也可按病例討論的級別來分，如“科室——大科內(nèi)——院內(nèi)”等。（三）病例討論的組織方法準備階段 病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。 主持人與參加人員：護理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級技術(shù)職稱或者是部門負責人，如護士長等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關(guān)專業(yè)人員，如其他護理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請的專業(yè)人員外，還包括科室護士等可以參加的人員。 記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責任護士或?qū)I(yè)組長進行記錄。 申請：由專業(yè)組長或護士長提出討論申請，獲取上級領(lǐng)導的同意并給以相應的支持。 準備：由討論申請人負責討論病例相關(guān)資料的收集、提出問題等準備工作。組織程序： 申請人進行病史匯報 主持人提出需要討論與解決的問題（必要時對病例的其他資料進行補充） 記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護理計劃及護理措施 參加病例討論的專家及上級領(lǐng)導對討論病例的情況進行詢問，針對問題提出自己的意見，并進行討論與補充。 主持人進行討論意見的總結(jié)并對受邀專家及領(lǐng)導表示感謝。記錄格式 眉欄 討論的中心問題 專家對問題的討論意見、結(jié)論、護理診斷與進一步的護理措施等。第五篇：護理業(yè)務查房記齊護士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關(guān)知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責任護士劉艷榮匯報簡要病史。責任護士劉艷榮介紹病情： 齊護士長：下面請大家針對病人的情況談談病人現(xiàn)在可能存在的護理問題和護理措施。主管護師：皮膚完整性受損的危險：相關(guān)因素：與軀體活動障礙、營養(yǎng)不良、尿、便失禁、長期臥床有關(guān) 護理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背2小時一次，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用