【文章內(nèi)容簡介】 ）： 如：、有無遺漏、準(zhǔn)確、恰當(dāng) 記錄： 第四篇：護(hù)理查房和護(hù)理病歷討論護(hù)理查房與護(hù)理病例討論護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論是根據(jù)中心學(xué)習(xí)理論來提高護(hù)理質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的一種方法，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進(jìn)行介紹護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論。一、護(hù)理查房：（一）目的一是通過查房及時解決病人的診斷、治療、護(hù)理；二是通過查房進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、管理等工作的檢查；三是通過查房對各類人員進(jìn)行臨床教學(xué)。（二）分類根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把查房分為三種：管理查房：重點查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實情況中存在的問題及改進(jìn)措施等。業(yè)務(wù)查房：針對科室人員培養(yǎng)計劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務(wù)能力相關(guān)的內(nèi)容，由上級護(hù)師、護(hù)理專家等在了解病人病情、治療護(hù)理情況的基礎(chǔ)上、通過本人對病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握病人資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，同時檢查評價責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的落實情況，以保證病人護(hù)理安全、改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量的過程。教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué)；二是針對臨床護(hù)理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。（三）護(hù)理查房的方法準(zhǔn)備階段（查房主題的確定）病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一次的業(yè)務(wù)查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如?？萍膊?、多發(fā)病、常見病等）或特殊個案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。查房根據(jù)參加對象不同，可以由護(hù)士長或責(zé)任組長等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房內(nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。查房程序 主持人說明查房目的 由查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行病史匯報 查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行護(hù)理查體，包括向患者及家屬進(jìn)行溝通交流，對典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認(rèn)識。 然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實情況一一講述，并在查房中隨時提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，解決護(hù)理問題的實際操作能力。，或提出自己的見解。最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點，護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。記錄格式 眉欄：病人姓名、床號、年齡、病例號、診斷、病例屬性、主持人、查房負(fù)責(zé)人、查房日期、參加人員、記錄人員等 查房內(nèi)容：病史與查體情況、護(hù)理計劃、提問與補(bǔ)充意見等 總結(jié)與評價二、護(hù)理病歷討論護(hù)理病例討論正處于起步發(fā)展階段，一般要求遇到由疑難病例、危重?fù)尵炔±勺o(hù)理部或病人所在病區(qū)及時組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論；對重大、疑難、新開展的手術(shù)由護(hù)理部或手術(shù)室在術(shù)前組織手術(shù)室及手術(shù)科室護(hù)理人員進(jìn)行討論；死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應(yīng)及時討論。病例討論不僅促進(jìn)了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護(hù)理活動安全有效和提高服務(wù)質(zhì)量的重要措施。（一）目的解決護(hù)理中的疑點、難點問題；總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的（二）分類這是根據(jù)病例討論的內(nèi)容和目的來分的，也可按病例討論的級別來分，如“科室——大科內(nèi)——院內(nèi)”等。（三）病例討論的組織方法準(zhǔn)備階段 病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。 主持人與參加人員：護(hù)理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)人，如護(hù)士長等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關(guān)專業(yè)人員，如其他護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請的專業(yè)人員外，還包括科室護(hù)士等可以參加的人員。 記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責(zé)任護(hù)士或?qū)I(yè)組長進(jìn)行記錄。 申請：由專業(yè)組長或護(hù)士長提出討論申請，獲取上級領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以相應(yīng)的支持。 準(zhǔn)備：由討論申請人負(fù)責(zé)討論病例相關(guān)資料的收集、提出問題等準(zhǔn)備工作。組織程序： 申請人進(jìn)行病史匯報 主持人提出需要討論與解決的問題（必要時對病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充） 記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計劃及護(hù)理措施 參加病例討論的專家及上級領(lǐng)導(dǎo)對討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對問題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。 主持人進(jìn)行討論意見的總結(jié)并對受邀專家及領(lǐng)導(dǎo)表示感謝。記錄格式 眉欄 討論的中心問題 專家對問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)理診斷與進(jìn)一步的護(hù)理措施等。第五篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房記齊護(hù)士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責(zé)任護(hù)士劉艷榮匯報簡要病史。責(zé)任護(hù)士劉艷榮介紹病情： 齊護(hù)士長：下面請大家針對病人的情況談?wù)劜∪爽F(xiàn)在可能存在的護(hù)理問題和護(hù)理措施。主管護(hù)師：皮膚完整性受損的危險：相關(guān)因素：與軀體活動障礙、營養(yǎng)不良、尿、便失禁、長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背2小時一次，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用