【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 飯就直冒火星，而灶門(mén)旁邊還堆 了許多柴草。這個(gè)客人看到這種情況，就勸主人把煙囪改成彎曲的，把柴草搬得離灶遠(yuǎn)一些，這樣不容易引起火災(zāi)。主人聽(tīng)了，卻當(dāng)作耳邊風(fēng)。不久，這家人果然失火了，幸虧鄰居們趕來(lái)?yè)尵?，才把火撲滅。事后，主人設(shè)宴酬謝救火的鄰居，凡是那些被燒得焦頭爛額的人都請(qǐng)入上席坐，其他救火的人也都按照功勞大小排定座次。于是有人對(duì)主人說(shuō)：?如果你早聽(tīng)那個(gè)客人的話(huà)，就不用備辦酒席，更不會(huì)發(fā)生這場(chǎng)火災(zāi)。今天你按功勞大小來(lái)請(qǐng)客酬謝大家，光把燒得焦頭爛額的人當(dāng)作上等客人，而那個(gè)勸你改造煙囪、搬走柴草的人卻沒(méi)有得到你的什么好處，這是什么緣故呢？?主 人聽(tīng)后恍然大悟，趕緊把那個(gè)人請(qǐng)來(lái)，敬為上賓。 《漢書(shū)》中?曲突徙薪? (曲突徙薪亡恩澤 ,焦頭爛額為上客 )的故事告訴我們，安全管理就應(yīng)該把功夫花在預(yù)防事故發(fā)生方面。那么，這又牽涉到對(duì)安全的認(rèn)識(shí)，對(duì)事故該不該宿命式的等待，就是該不該認(rèn)命，該不該被動(dòng)接受，消極等待？問(wèn)題關(guān)鍵的一點(diǎn)是，事故是不是能夠預(yù)防？ 在此 談?wù)?安全 理論。 安全管理的對(duì)象是風(fēng)險(xiǎn)，管理的結(jié)果要么是安全，要么是事故。我們說(shuō)?安全的規(guī)律?，確切地說(shuō)，就是事故發(fā)生的規(guī)律，就是事故是怎么發(fā)生的。世間的事都有個(gè)前因后果，事故這個(gè)結(jié)果也有原因，原因就在于 事故相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，就是說(shuō)，事故是一系列事件發(fā)生的后果。這些事件是一系列的，一件接一件發(fā)生的，就是?一連串的事件?。所以，安全管理上就有了 ?事故鏈? 原理。事故讓人們看到了一個(gè)鎖鏈： 初始原因→間接原因→直接原因→事故→傷害。 這是一個(gè)鏈條，傳統(tǒng)、社會(huì)環(huán)境、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、人的失誤、事故傷害；又像一張張多米諾骨牌，一旦第一張倒下，就會(huì)導(dǎo)致第二張、第三張直至第五張骨牌倒下，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，出現(xiàn)相應(yīng)的損失。按照?事故鏈?原理的解釋?zhuān)鹿适且驗(yàn)槟承﹤€(gè)環(huán)節(jié)在連續(xù)的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了缺陷，這些不止一個(gè)的缺陷構(gòu)成 了整個(gè)安全體系的失效，釀成大禍。 ?事故鏈?很有價(jià)值，任何人了解到?事故鏈?以后，都會(huì)得出結(jié)論：事故是可以預(yù)防的。只要這一系列和一連串事件中有一件不發(fā)生，事故就會(huì)戛然而止，不會(huì)發(fā)生。要想打破連鎖反應(yīng)，就要從中間抽取任意一張骨牌，形成豁口，就能避免后面的骨牌倒下。這是我以前陪孩子玩骨牌游戲時(shí)小孩子的做法，我們成年人應(yīng)該比孩子更有經(jīng)驗(yàn)。制止一連串事件中的任何一個(gè)事件的發(fā)生，而不僅僅是 11 最后一個(gè)導(dǎo)致事故的行為，就能截?cái)?事故鏈?。 2020 年底，重慶開(kāi)縣? 12 23?特別重大井噴失控事故，奪去了 243 條人命 ，震驚全國(guó)。事故發(fā)生后，從政府主管部門(mén)的調(diào)查報(bào)告中，讓人不由得一再感嘆 —— 如果長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)檢修后，沒(méi)有卸下鉆具中防止井噴的回壓閥，事故就不會(huì)發(fā)生； 即使卸下鉆具中防止井噴的回壓閥，如果起鉆前按規(guī)定的足夠時(shí)間循環(huán)泥漿，將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，事故就不會(huì)發(fā)生； 即使循環(huán)時(shí)間不夠，如果起鉆過(guò)程中按規(guī)定灌注了泥漿，悲劇也不會(huì)發(fā)生； 即使沒(méi)有按規(guī)定灌注泥漿，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆，悲劇還不會(huì)發(fā)生； 即使沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆，如果能夠及時(shí)在放噴管點(diǎn)火，將高濃度硫化氫天然氣焚燒處理，也不會(huì)導(dǎo)致人員中毒傷 亡的事故發(fā)生。 面對(duì)一個(gè)個(gè)事故，我總是忍不住感嘆，太多太多的?如果?，太多太多的?即使……如果……也不會(huì)發(fā)生……?。我發(fā)現(xiàn)，這些是每一個(gè)事故的共同特征。事故不僅僅是可以預(yù)防的，而且所有事故都是可以避免的。 用杜邦公司的話(huà)說(shuō)，?從科學(xué)出發(fā)，一切事故均可避免。? 杜邦是世界 500 強(qiáng)企業(yè)中歷史最悠久的企業(yè)，已經(jīng)有了 200 多年的高壽。杜邦 CEO 賀利得總結(jié)企業(yè)基業(yè)常青的核心原因，是永不動(dòng)搖的 4 個(gè)承諾：安全、職業(yè)道德、環(huán)保與健康、對(duì)人的尊重。在企業(yè)界提起?杜邦?，人們就會(huì)想到?安全?；各大公司制定安全技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)時(shí)，杜邦是最好的參照物，甚至許多航空公司都在引進(jìn)杜邦的管理系統(tǒng)。? 9 11?后，就連美國(guó)政府也在向杜邦咨詢(xún)安全管理問(wèn)題。 我們要知道，杜邦公司可是靠生產(chǎn)黑火藥起家的。一開(kāi)始時(shí)，杜邦也是時(shí)有事故發(fā)生，之所以沒(méi)有倒閉關(guān)門(mén)，是因?yàn)槟菚r(shí)正處于大規(guī)模建設(shè)中的美國(guó)，需要大量高質(zhì)量的黑火藥，而杜邦公司的產(chǎn)品正好滿(mǎn)足了這個(gè)要求。但從這些事故中，杜邦公司的決策者們卻認(rèn)識(shí)到安全檢查的重要性，他們?cè)谥匾暜a(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)，開(kāi)始注重員工的安全。 20 世紀(jì) 40 年代，該公司提出了?所有事故都是可以防止的?理念，而提出這個(gè)理念的基礎(chǔ)，就 是這個(gè)公司從 1912 年開(kāi)始的安全數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作。大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，所有的事故分析，都支持了這個(gè)結(jié)論。因此，杜邦公司把所有的安全目標(biāo)都定為零，包括零傷害、零職業(yè)病和零事故。他們有嚴(yán)密的安全原則和必勝的安全信念，盡力斬?cái)?事故鏈?的每一個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到工作時(shí)比在家里還要安全十倍的理想境界。所以，最近的半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，杜邦公司超過(guò)60％的工廠實(shí)現(xiàn)了? 0?傷害率，在中國(guó)的 27 家獨(dú)資及合資企業(yè)和 3 個(gè)分公司在安全生產(chǎn)方面全部實(shí)現(xiàn)了傷害率為? 0?的目標(biāo)。 杜邦公司的示范作用遍及世界上各個(gè)著名公司。他們不僅接受?所有事故都可以避免?理論，而且在實(shí)踐中努力實(shí)踐。 近幾年多次排在世界 500 強(qiáng)企業(yè)第一位的沃爾瑪，每個(gè)商場(chǎng)人來(lái)人往，川流 12 不息。他們未雨綢繆，未火先防，新店建設(shè)中消防安全總投入都超過(guò) 500 萬(wàn)元，硬件配置相當(dāng)過(guò)硬。他們專(zhuān)門(mén)使用一種消防通道控制鎖 ,這種鎖易出難進(jìn)，一有險(xiǎn)情，只需輕輕一推鎖把，就可以打開(kāi)安全門(mén)跑出商場(chǎng)。他們的預(yù)防工作還走出了商場(chǎng)，面向供應(yīng)商傳播預(yù)防理念。 2020 年 12 月 1 日，沃爾瑪 ES 部門(mén)進(jìn)行了第一輪針對(duì)供應(yīng)商的健康安全環(huán)保知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)課程，用一個(gè)月時(shí)間，培訓(xùn)在中國(guó)現(xiàn)有的 5000 多家供應(yīng)商。 《財(cái)富》 2020 年度全球最大 500 家企業(yè)排名居第 2 位的 BP 集團(tuán)公司，在全球 100 多個(gè)國(guó)家從事生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 BP 和中石油合資在中國(guó)組建公司，成立之初就提出要有出色的 HSE 表現(xiàn)：一切事故都是可以避免的，保證提供安全的環(huán)境。成立之后的首要工作是建立安全程序，業(yè)績(jī)考核的第一部分是安全問(wèn)題，會(huì)議的第一個(gè)話(huà)題是指示安全通道。 ?所有事故都可以預(yù)防。?這就是新安全觀最重要的內(nèi)容。有了這一理念做武器，我們才能超越事后的、被動(dòng)的傳統(tǒng)?事故追究型?管理，進(jìn)入超前的、系統(tǒng)的?事故預(yù)防型?管理階段。 五、 安全背后的責(zé)任 在 一個(gè)工地上，有個(gè)工人戴著安全帽還被空中墜物砸傷了。檢查發(fā)現(xiàn)，安全帽上的裂紋沾滿(mǎn)了油污，證明破損早就存在，是一頂破損的安全帽。一些企業(yè)習(xí)慣的做法是，調(diào)查分析：人的不安全行為是戴了頂破損的安全帽，物的不安全因素是安全帽破損，整改措施是廢棄這頂安全帽。按照新安全觀分析，為什么安全檢查中沒(méi)能發(fā)現(xiàn)安全帽破損？安全意識(shí)教育是否到位？為什么明知破損還要戴在頭上？安全帽在采購(gòu)、保管、使用的哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題？怎樣避免類(lèi)似事件發(fā)生？安全監(jiān)理是否失職？為什么會(huì)出現(xiàn)空中墜物等等，會(huì)有一連串的問(wèn)題，最后歸結(jié)為一點(diǎn)，是管理問(wèn)題。這就 要進(jìn)行 管理評(píng)審 ，改進(jìn)程序，檢討標(biāo)準(zhǔn)和職責(zé)。所有的安全問(wèn)題都是管理問(wèn)題，所有的事故都是可以預(yù)防的，那么，一旦發(fā)生事故，就證明沒(méi)能夠有效預(yù)防，就需要弄明白究竟是誰(shuí)拔開(kāi)了瓶塞，讓魔鬼沖出了魔瓶。 要搞清楚一些問(wèn)題，就需要從企業(yè)的本質(zhì)上考察。 如果問(wèn)：企業(yè)是什么？很多人都會(huì)踴躍回答。 一些員工的感性說(shuō)法是：?企業(yè)就是公司，就是工廠，就是工地，就是上班的地方。? 不少管理專(zhuān)家的理性說(shuō)法是：?企業(yè)是一個(gè)贏利性的經(jīng)濟(jì)組織。? 事實(shí)上，企業(yè)是一個(gè)經(jīng)濟(jì)組織，也是一個(gè)政治組織，確切地說(shuō)，企業(yè)是一個(gè)社會(huì)組織。 對(duì)此，一定會(huì)有很多人不同意我的說(shuō)法，但是，我可以翻開(kāi)歷史找到證明。從國(guó)際國(guó)內(nèi)看，企業(yè)最先都是政治組織，擔(dān)負(fù)政治功能。先看世界經(jīng)濟(jì)史，英國(guó)的東印度公司、荷蘭的東印度公司荷槍實(shí)彈，開(kāi)拓市場(chǎng)就是開(kāi)拓領(lǐng)地，公司董事會(huì)就是殖民地政府；再看美國(guó)史，美國(guó)的一些州最早就是商人從英國(guó)國(guó)王手 13 里領(lǐng)取執(zhí)照后開(kāi)辦的公司；最后，看看中國(guó)的現(xiàn)當(dāng)代歷史，我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，企業(yè)是國(guó)家綜合平衡的一個(gè)基本單元。近十幾年來(lái)，企業(yè)不再?gòu)恼抢铽@得指令，企業(yè)變成了唯利是圖的經(jīng)濟(jì)動(dòng)物，如不加以限制，發(fā)展的結(jié)果將是為社會(huì)所不容。現(xiàn)在，企業(yè)界強(qiáng)調(diào)社會(huì)責(zé) 任，是對(duì)企業(yè)本質(zhì)的回歸。任何企業(yè)都是靠收益、利潤(rùn)維持經(jīng)營(yíng)，但它從一誕生起就無(wú)法逃避社會(huì)賦予它的責(zé)任。 企業(yè)在投入期或者市場(chǎng)發(fā)生變化時(shí)，可能賠本經(jīng)營(yíng)，可能保本維持，可能一段時(shí)間內(nèi)沒(méi)有利潤(rùn)不見(jiàn)效益，但是不能在一段時(shí)間內(nèi)安全事故不斷。創(chuàng)造效益是經(jīng)營(yíng)常態(tài)，保證安全是社會(huì)責(zé)任。企業(yè)可以暫時(shí)偏離經(jīng)營(yíng)常態(tài)，但不能須臾擺脫自己的社會(huì)責(zé)任。正因?yàn)樨?zé)任，企業(yè)才叫做具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的法人。 企業(yè)的責(zé)任分為兩類(lèi)，一類(lèi)是國(guó)家提倡的公益性質(zhì)的，比如，向?yàn)?zāi)區(qū)捐助，熱衷于慈善事業(yè)，企業(yè)完全憑意愿和財(cái)力進(jìn)行，參與不參與國(guó)家不強(qiáng)求。另 一類(lèi)是法律法規(guī)要求必須做的，比如納稅、產(chǎn)品質(zhì)量性能符合標(biāo)準(zhǔn)等等。安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的企業(yè)責(zé)任。就像一個(gè)人，你是不是行善積德，是不是學(xué)雷鋒做好事，國(guó)家只是提倡而并不限制你，但是，你不能做壞事，做了壞事可就對(duì)不起了，罰款、拘留、勞教、判刑，甚至讓你?吃槍子兒?。安全生產(chǎn)對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)就是守規(guī)矩，就是本分；生產(chǎn)不安全出事故，就是?犯事?，就是做壞事，就要受到懲罰。 2020 年全國(guó)發(fā)生的 11 起煤礦特別重大事故，到年底調(diào)查結(jié)案的有：遼寧阜新孫家灣煤礦瓦斯爆炸，山西朔州細(xì)水煤礦瓦斯爆炸，河北承德暖兒河礦業(yè) 公司煤礦瓦斯爆炸，山西忻州寧武縣賈家堡煤礦瓦斯爆炸，新疆阜康市神龍煤礦瓦斯爆炸，廣東梅州興寧市大興煤礦透水。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，都屬重大責(zé)任事故。對(duì)以上6 起特別重大事故的相關(guān)責(zé)任人，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和?四不放過(guò)?原則，進(jìn)行了處理，構(gòu)成犯罪的，已移交司法機(jī)關(guān)處理。 調(diào)查結(jié)案 1 起重大事故發(fā)現(xiàn) 1 起重大責(zé)任，調(diào)查結(jié)案 6 起重大事故發(fā)現(xiàn) 6起重大責(zé)任，每一起事故都有責(zé)任。我們可以推而廣之，即使一些當(dāng)事人確實(shí)沒(méi)有責(zé)任，那當(dāng)事人之前的當(dāng)事人一定有責(zé)任，?事故鏈?理論的背后是?責(zé)任鏈?。我們?cè)谝徊讲奖平聦?shí)真相。安全意味著責(zé)任，一 切事故背后都有責(zé)任。 安全責(zé)任首先是企業(yè)的責(zé)任，但是，企業(yè)如何才能承擔(dān)責(zé)任呢？ 企業(yè)要承擔(dān)責(zé)任必須有自己的形式。我們說(shuō)?企業(yè)法人代表是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人?，?管生產(chǎn)必須管安全?，并不意味著，安全僅僅是經(jīng)理和生產(chǎn)副經(jīng)理、廠長(zhǎng)和生產(chǎn)副廠長(zhǎng)的責(zé)任。企業(yè)作為獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的法人，在它的內(nèi)部需要找到責(zé)任的實(shí)際承擔(dān)者，這才叫落實(shí)責(zé)任。具體形式就體現(xiàn)在組織內(nèi)部的崗位分工上，是代理、委托關(guān)系。企業(yè)和崗位職工作為委托人和被委托人分別承擔(dān)法律責(zé)任，出了事故， 企業(yè)管理者和崗位上的職工 都跑不了干系。發(fā)生事故意味著責(zé)任缺 失，一定是某個(gè)崗位沒(méi)有盡到責(zé)任。 上述推導(dǎo)就像做數(shù)學(xué)題，我們可以得出這樣的結(jié)論 —— 安全生產(chǎn)應(yīng)該誰(shuí)負(fù) 14 責(zé)？企業(yè)首先應(yīng)該負(fù)責(zé)。 那么，企業(yè)里呢？無(wú)論什么職務(wù)什么工種，只要承擔(dān)具體崗位的工作，就應(yīng)該對(duì)安全負(fù)責(zé)。企業(yè)里有?我?的崗位，所以，企業(yè)安全我負(fù)責(zé)！ （推行的一崗雙責(zé)制） 這就是新安全觀的歸宿，應(yīng)該根植于管理者和全體員工腦海中的安全價(jià)值觀。 認(rèn)識(shí)科學(xué)的安全價(jià)值觀，對(duì)我們企業(yè)安全工作的作用非常大。中國(guó)的管理界近幾年普遍承認(rèn)，優(yōu)秀的管理者是要把自己變成領(lǐng)導(dǎo)者，變成下屬的老師或教練。管理首先要做的就是要 統(tǒng)一企業(yè)的價(jià)值觀。安全管理也不例外，通過(guò)引導(dǎo)、建立、推廣新的?安全價(jià)值觀?，影響企業(yè)運(yùn)行方式和員工行為方式，就能達(dá)到企業(yè)本質(zhì)化的安全。 第 二 章 ： 還有什么比丟掉責(zé)任更可怕 ? 一、 堵住事故漏洞靠人人盡責(zé) 每個(gè)事故的背后都有責(zé)任，而這些事故是怎樣產(chǎn)生的，又是怎樣和責(zé)任聯(lián)系起來(lái)的呢？ 不止一位偉人教導(dǎo)我們：看問(wèn)題要透過(guò)表象看本質(zhì)。現(xiàn)在我們就要對(duì)事故作進(jìn)一步的考察。 事故看上去是在某個(gè)瞬間發(fā)生的，但瞬間發(fā)生的事件不是孤立的，是一連串互為因果的事件相繼發(fā)生的結(jié)果，請(qǐng)注意?相繼?二字。人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié) 果；事故的發(fā)生是由于人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生的；人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。美國(guó)工程師海因里希（ Heinrich）根據(jù)這些提出了事故因果連鎖論。 根據(jù)這一理論，傳統(tǒng)、社會(huì)環(huán)境在很多情況下不是某一個(gè)企業(yè)、個(gè)人所能控制的，而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)卻是可以盡力避免的，消除了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，事故就不會(huì)發(fā)生，更不會(huì)出現(xiàn)人身傷害和經(jīng)濟(jì)損失。 海因里希拋出事故因果連鎖論已經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)了，許多專(zhuān)家 沿著事故原因相互作用這一方向繼續(xù)前進(jìn)，于是，誕生了一個(gè)圓盤(pán)漏洞理論。這個(gè)理論很像中國(guó)古代的五行學(xué)說(shuō)，認(rèn)為世界無(wú)外乎金木水火土，造成事故的因素也有五個(gè)，哪個(gè)事故都逃不過(guò)人、機(jī)、料、法、環(huán)這個(gè)?五行輪?。?人?指的是所有的設(shè)備都是由人來(lái)操作的，?機(jī)?是機(jī)械設(shè)備，?料?是所用的材料、燃料，?法?是生產(chǎn)運(yùn)行和維修的方法和必須遵守的法則，?環(huán)?是環(huán)境。這五個(gè)因素穿在一根軸上，但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤(pán)上運(yùn)行，每個(gè)圓盤(pán)上都已經(jīng)存在或者正在出現(xiàn)不同的漏洞。不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，當(dāng)這束光源能夠穿透所有五個(gè)圓盤(pán) 時(shí)，事故就發(fā)生了。 我們可以把人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)?圓盤(pán)?拆開(kāi)了看。 人：指人為個(gè)體因素，如人的技能生疏，經(jīng)驗(yàn)不足，文化水平低，責(zé)任心差，應(yīng)