跌倒不良事件案例分析(編輯修改稿)
2025-10-25 12:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能永久損害。Ⅲ級不良事件—未造成后果事件，雖然發(fā)生了錯誤事實，但未造成不良后果，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。Ⅳ級不良事件—隱患事件，接近錯誤事件（隱患事件），由于發(fā)現(xiàn)及時，缺陷或錯誤在造成后果之前被及時糾正，并未形成事實。（三）不良事件分類：一是與醫(yī)療行為相關的不良事件；二是與醫(yī)療行為無關的不良事件。，大致可分為7類。（1）診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時，院內(nèi)感染等。（2）不良治療：包括錯誤用藥、過量用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。（3）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死、銳器傷、液體外滲、非計劃拔管、壓瘡等。（4）輔助診查問題：包括各種檢查報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、漏做標本、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。（5）手術相關問題：如手術患者、部位或術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械、異物遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。（6）醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言或行為沖突等。（7）發(fā)生的非上述情況導致出現(xiàn)不良后果的事件。三、職責分工（一）管理職責醫(yī)院質量與安全管理委員會是醫(yī)院（安全）不良事件管理的最高組織，委員會委托質控科具體負責日常工作。質控科負責將各職能部門的調查取證及處置結果進行統(tǒng)一匯總，按照相關要求上報省衛(wèi)計委；質控科每季度對全院的不良事件進行一次分析、評價，通報，體現(xiàn)醫(yī)院（安全）不良事件的統(tǒng)一管理，持續(xù)改進。（二）具體分工 ； ； ； ；、器械等不良事件；； ； 、治安等不良事件；。四、報告原則（一）內(nèi)部報告與管理（安全）不良事件登記本，由科室指定專人負責保管，對于發(fā)生在本科室的醫(yī)療不良事件或者疑似醫(yī)療不良事件應當詳細記載在醫(yī)療不良事件登記本中，記錄要點包括：事件名稱、事件發(fā)生經(jīng)過、產(chǎn)生的后果、采取的補救措施等。登記工作要做到及時、準確、相關證據(jù)真實可信，并及時報告給科室負責人。，緊急情況可先電話向主管職能部門報告（夜間及節(jié)假日報告醫(yī)院總值班），必要時直接向主管院長匯報，并填寫《醫(yī)院（安全）不良事件報告表》同時報主管部門及質控科。（1）Ⅰ級不良事件：立即電話報告主管部門，并于2小時內(nèi)書面報送至主管部門及質控科；（2）Ⅱ級不良事件：24小時內(nèi)書面報告主管部門及質控科；（3）Ⅲ級不良事件：48小時內(nèi)書面報告主管部門及質控科；（4）Ⅳ級不良事件：一周內(nèi)書面報告主管部門及質控科；（5）對于Ⅰ、Ⅱ級不良事件應當在規(guī)定時間內(nèi)由主管職能科室/質控科/總值班向主管院長口頭或書面匯報。，科室在報告的同時，應采取積極有效措施，對事件遭遇
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