xxxx年護理不良事件年度分析報告(編輯修改稿)
2025-04-24 15:31 本頁面
【文章內容簡介】 吸機事故 ? 調查結果： ? 此過程中有四個因素導致事件發(fā)生： ? 護士急于協(xié)助搶救 ， 未有注意到呼吸機處于待機模式； ? 護士未嚴格執(zhí)行調整呼吸機的操作流程； ? 呼吸機顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機所遮擋； ? 事件中使用的呼吸機沒有聲音提示功能 ， 提醒醫(yī)護人員呼吸機處于待機模式 。 案例一：香港護士忘開呼吸機事故 ? 改善建議 ： ? 加強深切治療部護士對調整呼吸機的訓練； ? 改善調整呼吸機的操作流程； ? 確保病床附近的儀器妥善放置 ， 避免有可能遮擋呼吸機的顯示屏； ? 建議生產商為呼吸機加入聲音提示功能 ， 以提醒醫(yī)護人員呼吸機正處于待機模式； ? 考慮采用有聲音提示功能的 “ 吸氣支持功能模式 ” 調整呼吸機； ? 定期審核員工嚴格執(zhí)行相關操作流程 。 案例二：遺漏的棉球 ? 事件簡介 ： 一位下肢截肢的病人 ， 醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后 ，骨髓腔出血嚴重 ， 醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔 ， 為的是減少手術中出血 ， 然后進行其他的操作 ， 各部位清理完成 ， 沖洗刀口 ， 縫合 ， 可是他們都忘記了那骨髓腔內的棉球 ， 手術順利完成 ， 可是術后患者一直發(fā)燒 ， 刀口愈合不良 ， 找不出來原因 ，后來病人去了上級醫(yī)院 ， 重新打開了刀口探察 ， 發(fā)現了那個棉球 ， 已經幾個月過去了 ， 一場醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了 。 ? 教 訓： ? ，一些耳鼻喉科的手術還使用紗球或棉球止血或擦拭血液 。 ? ， 只是強調洗手護士要督促醫(yī)生及時將用了的棉球交還護士 ， 由護士扔進污物盆里 。 而一些醫(yī)院要求清點棉球 ， 污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點 ， 有效避免了棉球的遺漏 。 ? ， 一個辦法是 ， 每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好 ， 使用后連同鉗子一起歸還 ， 盡量避免棉球單獨上臺 ， 特別是體積比較小的消毒棉球 ， 鉗子夾住比較醒目 ， 不易遺忘 。 同時保證每次只上臺一個棉球 ， 使用后跟換 。 巡回護士也要及時提醒 。 案例二：遺漏的棉球 案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索 ? 事件簡介 ： 麗都醫(yī)院兒科病區(qū) ， 值班護士芳芳加藥完畢準備為患兒靜脈穿刺 。 患兒看到護士端過來的治療盤 ， 一看到針頭和藥液就開始哭鬧不止 ， 護士耐心地跟患兒交流 ， 寶媽也配合的讓寶寶伸出小手讓護士選血管 。 可是患兒拼命掙脫 ， 大哭大鬧 ！ 護士隨手拿過一個平時給患兒穿刺后固定手的小盒子 ， 患兒開始安靜下來 ， 接過來開始玩弄紙盒 。 護士這時拿過患兒的手 ， 扎上止血帶 ?；純河珠_始哭起來 ， 并在護士專注于操作時伸手打了護士一耳光 ，孩子打一下也沒什么 ， 患兒家屬并未責怪患兒 ， 反而表揚自家寶寶 “ 手麻利 ” ， 護士并未介意 ， 專心致力于靜脈輸液操作 。 ? 案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索 ? 事件簡介 ：患兒又指著治療臺上加藥后的哌拉西林鈉小藥瓶 ， 嚷著媽媽去拿 ， 患兒家屬二話沒說就從治療臺上拿了小瓶遞給患兒 ， 護士說患兒不可以玩這個 ， 患兒家屬說 “ 沒事 ” ， 患兒這時安靜地玩起了小藥瓶 ，護士趁機為患兒進行靜脈穿刺 ， 穿刺成功后護士正在固定針頭時 ， 忽聽患兒大哭 ， 患兒嘴唇被小藥瓶劃破了 ， 鮮血直流 ！ 患兒家屬情急之下伸手推了護士一把 ， 說 “ 沒見過你這么不負責任的護士 ！ ” 護士解釋說當時已經告知你不可以玩
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