不良事件原因分析及整改措施(編輯修改稿)
2024-10-25 05:30 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 流程，，必要時可跟家屬查對。龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準(zhǔn)確無誤核對病人的所有信息。劉月玲：，沒有做到三查八對；；；整改措施：，認(rèn)真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；。梁瓊方：沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。梁肖敏：,因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。，責(zé)任心不強。甘幼芳：，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進行查對，2未進行反問式查對。，思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。陳雅：。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。吳俊蓉：護士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責(zé)任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當(dāng)時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對，責(zé)任心不強，工作流于形式。整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對，接藥后再次查對。徐慶玲：護士未做好查對制度；護士責(zé)任心不強；護士工作不在狀態(tài)。鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認(rèn)真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:，對每一位病人口服藥都要仔細(xì)查對。2，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。黃偉芬：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責(zé)任心不強，溝通不到位。曾鈺清：不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，未與家屬共同核對?？蒂患t：應(yīng)該與患者查對，問到他答應(yīng)為止。譚肖琴：沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內(nèi)容，查手腕帶。鄭容梅:沒有認(rèn)真進行查對制度。措施：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，規(guī)范帶教實習(xí)生。護長總結(jié)：原因分析：，反問式核查流于形式：如果護士嚴(yán)格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護士換錯液體的原因。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。措施：1 嚴(yán)格三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。4 對于年齡偏大，反應(yīng)不及時的患者，護士長多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發(fā)生。，責(zé)任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。防范護理不良事件的對策:嚴(yán)格執(zhí)行護理三查八對制度?？椬o士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護士認(rèn)真執(zhí)行護理查對制度。定期進行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強安全教育定期對護士進行護理操作培訓(xùn)，定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應(yīng)對突發(fā)事件的能力，增強護士的工作責(zé)任心，以確保護理安全。護士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格相關(guān)。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結(jié)合以上流程對全員進行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正
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