手術(shù)室空氣培養(yǎng)超標(biāo)原因分析及整改措施(編輯修改稿)
2025-06-19 08:37 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 不足。原因是，認(rèn)為這幾年我們經(jīng)歷過(guò)集團(tuán)公司、省 、市多次的安全大檢查，總體評(píng)價(jià)都不錯(cuò)，所以認(rèn)為這次檢查自然也不會(huì)有什么問(wèn)題。首先是從思想上沒(méi)有引起足夠的重視。 對(duì)工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高，管理不到位。平時(shí)只滿(mǎn)足于日常管理工作不出問(wèn)題就可以了，忽略了基礎(chǔ)工作。尤其在基礎(chǔ)資料的管理上不細(xì)、不到位。雖然很多工作我們都已經(jīng)做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實(shí)具體工作內(nèi)容的資料沒(méi)有存檔，因此對(duì)于檢查中提出的一些問(wèn)題，我們提供不出充足的證據(jù)。 監(jiān)督檢查力度不夠。在集團(tuán)公司檢查團(tuán)到來(lái)之前，我們組織召開(kāi)了安全例會(huì)，對(duì)一些重點(diǎn)工作進(jìn)行了布置。 處里也派人員到車(chē)間進(jìn)行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問(wèn)題沒(méi)有落實(shí)，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。 經(jīng)過(guò)反思，我們認(rèn)識(shí)到，通過(guò)這次檢查，暴露出我們?cè)诠芾碇写嬖谥粐?yán)、不細(xì)和工作標(biāo)準(zhǔn)不高的問(wèn)題，給我們敲醒了警鐘。 經(jīng)過(guò)反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點(diǎn)一滴做起，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，抬高工作起點(diǎn)，嚴(yán)格工作標(biāo)準(zhǔn)，虛心向先進(jìn)單位學(xué)習(xí)好的管理經(jīng)驗(yàn)，盡快扭 1 轉(zhuǎn)目前的被動(dòng)局面，為化肥廠爭(zhēng)光。 下步工作： 舉一反三，認(rèn)真查改低標(biāo)準(zhǔn)，提高安全管理工作水平。 認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制，真正做到一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。加強(qiáng)日常管理和考核力度，保證安全生產(chǎn)。 組織對(duì)全廠安全工作進(jìn)行一次全面檢查評(píng)比，對(duì)查出的問(wèn)題加大考核力度。 抓好參加檢修人員的各項(xiàng)安全培訓(xùn)工作，保證檢修的順利進(jìn)行。 做好參加公司消防技能運(yùn)動(dòng)會(huì)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，爭(zhēng)取好的名次。 組織做好檢修前的安全培訓(xùn)系列活動(dòng)和 HSE 知識(shí)競(jìng)賽的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。 制定下半年員工安全培訓(xùn)計(jì)劃。 組織全廠安全員到腈綸廠學(xué)習(xí)安全工作管理經(jīng)驗(yàn)。 質(zhì)量安全 環(huán)保處 2021 年 6 月 18日 查出問(wèn)題整改情況一覽表 查出問(wèn)題整改情況一覽表 質(zhì)量安全環(huán)保處 2021 年 6 月 18日 第四篇：不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施 ，跌倒： 原因 :墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對(duì)高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時(shí)巡視，對(duì)高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。 措施：護(hù)士要提高對(duì)高齡患者的重視，對(duì)高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬 24 小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?、醫(yī)囑查對(duì)不到位 原因：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢(shì)干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時(shí)未查對(duì)姓名，換瓶時(shí)未再次查對(duì)姓名，注射前未詢(xún)問(wèn)姓名及過(guò)敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說(shuō)明書(shū)及詢(xún)問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行 ，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對(duì)及書(shū)寫(xiě)唯一標(biāo)識(shí) — 手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施： 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢(shì)干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢(xún)問(wèn)姓名及過(guò)敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說(shuō)明書(shū)及詢(xún)問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再 準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對(duì)及書(shū)寫(xiě)患者手腕標(biāo)識(shí)帶。宣教到位（對(duì)特殊物品使用要特殊交待及及時(shí)查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。 ，藥液外滲 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護(hù)士巡視不到位。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。對(duì) 高齡及躁動(dòng)的患者要做到及時(shí)有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對(duì)于特使病人要做好約束。經(jīng)常評(píng)估管道的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。 ，藥房無(wú)發(fā)口服藥原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。 措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)藥品無(wú)誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對(duì)。 拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲： 原因：個(gè)別醫(yī)生對(duì)已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)針刺傷未引起重視，護(hù)士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的主觀感受。 措施：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行科室討論，及時(shí)整 改，對(duì)已用物品要及
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