手術(shù)室空氣培養(yǎng)超標(biāo)原因分析及整改措施(編輯修改稿)
2025-06-19 08:37 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 不足。原因是，認(rèn)為這幾年我們經(jīng)歷過集團(tuán)公司、省 、市多次的安全大檢查，總體評價(jià)都不錯，所以認(rèn)為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。 對工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高，管理不到位。平時只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎(chǔ)工作。尤其在基礎(chǔ)資料的管理上不細(xì)、不到位。雖然很多工作我們都已經(jīng)做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實(shí)具體工作內(nèi)容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據(jù)。 監(jiān)督檢查力度不夠。在集團(tuán)公司檢查團(tuán)到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點(diǎn)工作進(jìn)行了布置。 處里也派人員到車間進(jìn)行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實(shí)，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。 經(jīng)過反思，我們認(rèn)識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴(yán)、不細(xì)和工作標(biāo)準(zhǔn)不高的問題，給我們敲醒了警鐘。 經(jīng)過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點(diǎn)一滴做起，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，抬高工作起點(diǎn)，嚴(yán)格工作標(biāo)準(zhǔn)，虛心向先進(jìn)單位學(xué)習(xí)好的管理經(jīng)驗(yàn)，盡快扭 1 轉(zhuǎn)目前的被動局面，為化肥廠爭光。 下步工作： 舉一反三，認(rèn)真查改低標(biāo)準(zhǔn)，提高安全管理工作水平。 認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制，真正做到一級對一級負(fù)責(zé)。加強(qiáng)日常管理和考核力度，保證安全生產(chǎn)。 組織對全廠安全工作進(jìn)行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。 抓好參加檢修人員的各項(xiàng)安全培訓(xùn)工作，保證檢修的順利進(jìn)行。 做好參加公司消防技能運(yùn)動會的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，爭取好的名次。 組織做好檢修前的安全培訓(xùn)系列活動和 HSE 知識競賽的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。 制定下半年員工安全培訓(xùn)計(jì)劃。 組織全廠安全員到腈綸廠學(xué)習(xí)安全工作管理經(jīng)驗(yàn)。 質(zhì)量安全 環(huán)保處 2021 年 6 月 18日 查出問題整改情況一覽表 查出問題整改情況一覽表 質(zhì)量安全環(huán)保處 2021 年 6 月 18日 第四篇：不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施 ，跌倒： 原因 :墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時巡視，對高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。 措施：護(hù)士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬 24 小時陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?、醫(yī)囑查對不到位 原因：查對不到，未進(jìn)行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時未查對姓名，換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行 ，責(zé)任護(hù)士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對及書寫唯一標(biāo)識 — 手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施： 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再 準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對及書寫患者手腕標(biāo)識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。 ，藥液外滲 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護(hù)士巡視不到位。對高齡及躁動的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。對 高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對于特使病人要做好約束。經(jīng)常評估管道的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。 ，藥房無發(fā)口服藥原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。 措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對確認(rèn)藥品無誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對。 拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲： 原因：個別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護(hù)士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時詢問患者的主觀感受。 措施：發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行科室討論，及時整 改，對已用物品要及
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