跌倒不良事件案例分析(參考版)
2024-10-25 12:09本頁面
【正文】 3）熟練掌握艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥，對有燒傷風(fēng)險(xiǎn)的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病人應(yīng)禁灸或慎灸。艾灸燒傷 原因分析：1）艾條更換廠家后，艾絨點(diǎn)燃后易大塊落至網(wǎng)上； 2）灸盒內(nèi)網(wǎng)距皮膚較近； 3）護(hù)士巡視及宣教不到位；4）護(hù)士對艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：1）向供應(yīng)部反應(yīng)艾條及灸盒問題，建議更換廠家。跌倒/墜床： 原因分析：1）護(hù)士對患者安全隱患評(píng)估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士應(yīng)做好患者的安全隱患評(píng)估工作；對存在安全隱患的病人應(yīng)加強(qiáng)安全宣教，及時(shí)使用床檔等安全措施。，質(zhì)控科予以信息保密。，各科室通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直報(bào)質(zhì)控科，上報(bào)系統(tǒng)為保密系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)終端設(shè)在質(zhì)控科。（三）有關(guān)說明、客觀真實(shí)，嚴(yán)格按照本辦法進(jìn)行。杜絕不良事件發(fā)生，并挽回醫(yī)院損失的科室，在年終各項(xiàng)考核評(píng)優(yōu)時(shí)予以優(yōu)先考慮。，積極采取補(bǔ)救措施，但仍造成不良后果的，根據(jù)個(gè)人一貫表現(xiàn)，視情節(jié)，減輕對科室及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)處罰及行政處罰。結(jié)合我院實(shí)際，以“鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)”為原則，鼓勵(lì)科室、個(gè)人對已發(fā)生的、即將發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行上報(bào)，逐步形成全員認(rèn)可和參與的醫(yī)院安全文化氛圍。五、罰則對于瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療不良事件信息或者對醫(yī)療不良事件處置不力，造成嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，交院長辦公會(huì)討論，對相關(guān)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人和具體責(zé)任人予以相應(yīng)處罰。根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，對于醫(yī)療不良事件應(yīng)實(shí)行逢疑必報(bào)。；質(zhì)控科按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》相關(guān)要求，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告醫(yī)院（安全）不良事件，定期將全院不良事件匯總向省衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（二）外部報(bào)告，危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全，擾亂醫(yī)院正常工作秩序的重大事件，有關(guān)人員在做好解釋疏導(dǎo)工作、妥善進(jìn)行處理的同時(shí)，醫(yī)教部或相關(guān)主管職能部門立即向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，對于可能因醫(yī)療糾紛引發(fā)惡性事件的，由治安保障科及時(shí)向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告。并告知醫(yī)療事故爭議處理的程序；治安保障科負(fù)責(zé)維護(hù)確保正常工作秩序；宣傳科負(fù)責(zé)媒體的接待與溝通工作。對發(fā)生嚴(yán)重不良事件的病案，醫(yī)教部與患者家屬以及其他機(jī)構(gòu)人員共同對現(xiàn)場實(shí)物、資料依法進(jìn)行封存?zhèn)洳?，醫(yī)教部專人保管。（包括事件經(jīng)過、發(fā)生原因、性質(zhì)、相關(guān)責(zé)任人以及后果等），并在一周內(nèi)組織 全科討論，總結(jié)分析，提出處理意見，制定切實(shí)可行的整改措施并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作。，科室在報(bào)告的同時(shí)，應(yīng)采取積極有效措施，對事件遭遇者實(shí)施醫(yī)療救治，防止損害后果的擴(kuò)大，減少患者損失。緊急情況可先電話向主管職能部門報(bào)告（夜間及節(jié)假日報(bào)告醫(yī)院總值班），必要時(shí)
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