皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例分析(參考版)
2024-10-25 11:14本頁面
【正文】 護(hù)士長加大監(jiān)管力度。加強(qiáng)科內(nèi)關(guān)于壓瘡防范的培訓(xùn)。護(hù)士長未起到監(jiān)管力度。未及時提高壓瘡高風(fēng)險防范意識。壓瘡原因分析及改進(jìn)措施（1422310）一、原因分析患者“腦出血”，處于昏迷狀態(tài)。全身營養(yǎng)支持。保持皮膚及床單位整潔、干燥。護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，向家屬宣教不到位?；颊呤菈函徳u分高危患者，未能引起護(hù)士的重視，預(yù)防措施不到位。全身營養(yǎng)支持。保持皮膚及床單位整潔、干燥。護(hù)士護(hù)理措施不完善。壓瘡原因分析及改進(jìn)措施（1426215）一、原因分析患者骨折患者，強(qiáng)迫體位。責(zé)任護(hù)士對壓瘡高?；颊咭鸶叨戎匾暋６?、改進(jìn)措施護(hù)士長、高年資護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)管力度。患者大小便失禁，皮膚潮濕。對壓瘡高?；颊叩姆雷o(hù)措施到位，如氣墊床的使用，定時翻身等壓瘡原因分析及改進(jìn)措施（1419260）一、原因分析患者是“腦梗塞”患者，呈嗜睡狀態(tài)，四肢活動受限。加強(qiáng)宣教，讓患者家屬了解如何避免壓瘡的發(fā)生。二、改進(jìn)措施加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行床旁交接?；颊叽笮”闶Ы?，皮膚潮濕，家屬護(hù)理不到位。患者不能經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)不良，體質(zhì)消瘦。科室可持續(xù)改進(jìn)：科室加強(qiáng)檢查各項工作，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，本科護(hù)士工作責(zé)任心有所提高。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 2010年2月10日第四篇：ICU 二季度護(hù)理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)ICU 2014年二季度護(hù)理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)我們ICU一季度共上報不良事件3例，其中與消毒隔離有關(guān)的一例，基礎(chǔ)護(hù)理、特一級的二例，針對我可情況做以下原因分析： 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度； 護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，導(dǎo)致病人抓傷皮膚； 值班護(hù)士，接班護(hù)士未主動幫助上一班解決剩下的問題，未做到補(bǔ)臺，并為及時解決患者出現(xiàn)的問題，團(tuán)隊意識較差；優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實不到位，個別護(hù)士未做到全心全意為病人服務(wù)。③護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。對護(hù)理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請壓瘡管理小組組長安排會診并提供指導(dǎo)。② 院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入的壓瘡，須報告病區(qū)護(hù)士長，并在24h內(nèi)報告護(hù)理部和壓瘡管理小組并填寫好《住院患者壓瘡呈報表》 報告護(hù)理部及壓瘡管理小組。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 2010年2月10日壓瘡報告處理制度1． 壓瘡風(fēng)險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成評估(用壓瘡危險因素評估表)。有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)輕重給予處分。，屬于非主觀故意，未造成后果的免于處罰。不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據(jù)其造成的后果和影響，承擔(dān)相關(guān)的行政和法律責(zé)任。也可以報告所見他人發(fā)生的問題。第三篇：不良事件及壓瘡報告制度株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 護(hù)理不良事件報告制度，各科室建立護(hù)理不良事件登記本，鼓勵護(hù)士主動報告護(hù)理不良事件和安全隱患。危重患者增加翻身次數(shù)、必要時每小時翻身一次；勤觀察皮膚、必要時臥氣墊床。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，工作忙時可將當(dāng)班各項工作按時間順序一一列出，執(zhí)行后劃掉。管路護(hù)理 2012年6月17日 產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天，大夫醫(yī)囑停導(dǎo)尿，下午交接班時發(fā)現(xiàn)沒拔尿管。加強(qiáng)責(zé)任心，及時計費。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。注射 2012年5月10日 醫(yī)囑 VitBB12 500vg im qd，責(zé)任護(hù)士從治療單抄治療卡時錯抄為低分子肝素5000u IH，病人懷疑以前并未打此針時才發(fā)現(xiàn)用錯藥，觀察病人情況未述不適。加強(qiáng)對實習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對。臨時醫(yī)囑及時處理到巡視單上。輸液時及時懸掛巡視單，更換液體及時簽名。張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:0015:0021:003:00實際到10:10分更換第二代液體時才給病人輸上。2012年6月1日 輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積57cm無壞死。認(rèn)真執(zhí)行“三查八對” 輸
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