【文章內(nèi)容簡介】 院費和門診醫(yī)療中的大病治療費。堅持大病統(tǒng) 籌就不可避免地會抬高起付線，降低受益面。對廣大參合農(nóng)民來說，患大病的概率很小，輕病、小病得不到補(bǔ)償，仍然是自費醫(yī)療。面對較高的醫(yī)療費用水平與總體籌資水平偏低的矛盾，農(nóng)民看病只能實現(xiàn)較低的補(bǔ)償率。 “ 20xx年上半年，安徽省 16個試點縣共有 6萬多住院農(nóng)民獲得報銷，其中農(nóng)民在鄉(xiāng)外住院人均費用為 3910元，農(nóng)民自身平均負(fù)擔(dān) 3023元 ” ④ 。低水平的補(bǔ)償不足以緩解農(nóng)民醫(yī)藥費用的負(fù)擔(dān)。因此，對農(nóng)村居民參 合的吸引力降低。 基層醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范。一些定點醫(yī)院人均看病費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題較突出。一些醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)病人對醫(yī)療服務(wù)和藥品過度消費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)療條件普遍較差，農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)人才匱乏，水平普遍較低，在一定程度上滿足不了參合農(nóng)民的醫(yī)療需求。老百姓對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評價是“小病懶 得 去，大病看不了”；而大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理檢查、醫(yī)院管理不善、監(jiān)管不力等問題，加重了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，加大了合作醫(yī)療基金運行風(fēng)險。 管理欠科學(xué)。大病醫(yī)療保險的資金籌集、基金補(bǔ)償和使用多是靠經(jīng)驗評定， 基金籌集的數(shù)額和補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€、封頂線，缺乏科學(xué)的保險測算技術(shù)。如果保險基金去年虧空了，補(bǔ)償起付就抬高點或者封頂線下移點。而不是以科學(xué)的管理測算方式去管理基金，規(guī)避風(fēng)險。政策的多變降低了老百姓對合作醫(yī)療制度的信任。 ① 李瓊 .農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度研究 :問題、措施與發(fā)展趨勢 [J].吉首大學(xué)學(xué)報 (社會科學(xué)版 ),20xx,(9)，第 156 頁 ② 孫長華 .新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問題與對策 ③ 李棟樺 .新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度實施中的問題探 討 [J].法制與社會 ,20xx,(1) ④ 羅遐 ,劉旭 .論構(gòu)建發(fā)展型的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1)，第 17— 18 頁 8 農(nóng)民對新農(nóng)合缺乏正確認(rèn)識。有些地區(qū)并非農(nóng)民拿不出錢來，而是農(nóng)民不愿意參合。即使是在較低的個人籌資標(biāo)準(zhǔn)下，由于宣傳和引導(dǎo)工作缺乏針對性和實效性， 使許多農(nóng)民對新農(nóng)合缺乏認(rèn)識和了解。調(diào)查表明， “ 25%的農(nóng)民對補(bǔ)償程序一點都不清楚，有近 30%的農(nóng)民反映他們對當(dāng)?shù)氐暮献麽t(yī)療的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)一點都不了解，有 80%的農(nóng)民對合作醫(yī)療 基金運行情況一點都不知曉，大多數(shù)農(nóng)民不知道自己的 10塊錢在哪里、怎么用的 ”① 。很多農(nóng)民對于該項制度的了解，僅限于“每年上交 10元錢，看病的時候按比例給予一定程序的報銷”，對于其中的細(xì)節(jié)性問題，如轉(zhuǎn)診 所需要辦理的一系列手續(xù)以及報銷的范圍、標(biāo)準(zhǔn)等等，全然不知 。加之自我保健意識和健康風(fēng)險意識不強(qiáng)，互助共濟(jì)觀念淡漠；部分農(nóng)民對新農(nóng)合期望值過高等因素造成農(nóng)民自主參合的意識不強(qiáng)。 （二）對解決辦 法的 規(guī)范分析 新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要涉及農(nóng)民、農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、農(nóng)村醫(yī)療供方、醫(yī)藥供應(yīng)商和政府等五方主體，五方主體的相互作用 就構(gòu)成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療 的主體框架。建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最終目的，是解決農(nóng)民的醫(yī)療健康問題。而政府創(chuàng)建良好的制度環(huán)境，協(xié)調(diào)合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應(yīng)商三方利益，則是新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利實施的關(guān)鍵。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的五 個方面的 主要 問題，在政府主導(dǎo)下，五方主體發(fā)揮好各自功能作用，就能得到有效解決，達(dá)到其最終目的。 政府 :政策的制定與執(zhí)行者、出資人、管理監(jiān)督者。 （ 一）政策的制定者與執(zhí)行者。公共管理理論認(rèn)為，政策成敗的關(guān)鍵不僅在于政策本身是否科學(xué)，而且在于政策能否得到妥當(dāng)?shù)膱?zhí)行。當(dāng)政策執(zhí)行 者與政策本身利益不一致時，會導(dǎo)致政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)問題上即存在此問題。中央和地方政府分別作為政策制定和政策執(zhí)行的主體，表現(xiàn)出了不同的態(tài)度。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度涉及農(nóng)民的醫(yī)療保健和農(nóng)村勞動力素質(zhì)問題，事關(guān)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)長遠(yuǎn)發(fā)展和社會全面穩(wěn)定的大局，中央政府對其給予了高度重視，并制定了相關(guān)支持政策。而地方政府決策者的主要目標(biāo)是追求本地區(qū)、本部門政治、經(jīng)濟(jì)利益最大化。開辦合作醫(yī)療費時費力又費錢，短期內(nèi)效果又不明顯，因此很難積極開展該項事業(yè)。因此，一方面，要使地方政府執(zhí)行新農(nóng)合政策與其政治、 經(jīng)濟(jì)利益相一致；另一方面，采取措施對地方政府的行為進(jìn)行有效的監(jiān)督，并合理調(diào)整上級 政府的政策，促進(jìn)各級政府行為的規(guī)范化和制度預(yù)定目標(biāo)的實現(xiàn) ② 。 （ 二）出資人、管理與監(jiān)督者。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)和支持的一種醫(yī)療保障制度，政府的責(zé)任不僅僅體現(xiàn)在制度設(shè)計，也體現(xiàn)在財政投人上，同時還是監(jiān)督管理者。一是內(nèi)部業(yè)務(wù)管理 , 要求合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)通過規(guī)范管理，達(dá)到為民、便民和利民的目 ① 羅遐 ,劉旭 .論構(gòu)建發(fā)展型的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1)，第 17— 18 頁 ① 楊紅燕 .政府間博弈與新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的推行 [J].云南社會科學(xué) ,20xx,(1) 9 的 , 使合作醫(yī)療的各項工作有序進(jìn)行。二是合作醫(yī)療的基金管理，這是合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的中心工作。政府對合作醫(yī)療基金的管理應(yīng)建立一個法定框架，包括有關(guān)管理委員會組成的規(guī)定和合作醫(yī)療運行中監(jiān)督體系的建立等。政府需要明確具體的監(jiān)督機(jī)構(gòu) , 并保證其擁有足夠的資源。一方面，承擔(dān)確保資金的收支平衡和防止各種形式的擠占和挪用的責(zé)任；另一方面，保證合作醫(yī)療資金的使用合理和合規(guī)， 從籌集、管理和使用等各個方面對合作醫(yī)療資金進(jìn) 行監(jiān)督管理。三是要建立一定的機(jī)制來控制醫(yī)院的投機(jī)行為。為促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合理的價格提供多種適宜的服務(wù)，政府與合作醫(yī)療應(yīng)相互配合，同醫(yī)院協(xié)商簽訂合同，并監(jiān)督醫(yī)院行為。另外，作為制度的推進(jìn)方，政府需引導(dǎo)參加合作醫(yī)療組織的農(nóng)民應(yīng)向組織繳納一定的醫(yī)保費，一方面使合作醫(yī)療組織運行有一定的資金保證，另一方面防止“搭便車”行為。 “ 總之，對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說 ，政府不僅要使財政投入到位，組織支持到位，而且要監(jiān)管到位 ” ① 。 農(nóng)民 : 理性選擇中的主體地位。制度理性假說認(rèn)為：農(nóng)民并不是保守、非理性的，農(nóng)民也是理性人，在不同的 制度之下，農(nóng)民的理性行為也是變化的，這種變化不僅表現(xiàn)為農(nóng)民的行為隨著經(jīng)濟(jì)制度的變化而變化，也表現(xiàn)為農(nóng)民的政治行為和社會行為隨著農(nóng)村政治制度和社會制度的變化而改變。對于農(nóng)村合作醫(yī)療制度來說，農(nóng)民對合作醫(yī)療的認(rèn)知程度決定了農(nóng)民的參與程度。農(nóng)民是合作醫(yī)療的需求方，其理性預(yù)期的成本收益分析受到歷史因素、制度環(huán)境以及對自身健康狀況、個人對待風(fēng)險的態(tài)度的制約。農(nóng)民作為理性經(jīng)濟(jì)人，深知健康對勞動力生產(chǎn)能力的作用，一般而言，隨著收入的提高將增加健康投資。然而就目前農(nóng)民的收入狀況而言，參加合作醫(yī)療是一個理性的選擇。農(nóng)民對制度 擁護(hù)并繳納一定額度的保費，是合作醫(yī)療運行的第一步，也是整個制度建立與運行的基礎(chǔ)和前提。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的成功正是在于它起源于農(nóng)民自發(fā)的醫(yī)療互助組織，反映了農(nóng)民的根本愿望。而重建合作醫(yī)療乏力的關(guān)鍵，是因為在一定程度上合作醫(yī)療已經(jīng)喪失了農(nóng)民的擁護(hù)。依靠政府力量自上而下建立的合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)不牢，不可避免地呈現(xiàn)后繼乏力的特征。建立合作醫(yī)療制度的目的是為了解決農(nóng)民醫(yī)療費用難題，改變農(nóng)民無錢治病、因病致貧、因病返貧的狀況。農(nóng)民作為新型合作醫(yī)療制度主體之一，其利益保障應(yīng)處于核心地位。如果不能使農(nóng)民有效參與管理和監(jiān)督，則新農(nóng) 合的發(fā)展存在著重大的隱患，可持續(xù)發(fā)展面臨困難。新農(nóng)合是關(guān)系農(nóng)民切身利益的大事，只有廣大農(nóng)民參與管理和監(jiān)督，新農(nóng)合才能得到廣大民眾的擁護(hù)和支持。新農(nóng)合在發(fā)展中遇到的諸多問題也只有靠廣大的農(nóng)民群眾才能得到解決。因此，實施合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須建立由2— 3名村民代表參加的管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，尊重群眾代表的意見，對所提出的問題予以認(rèn) 真 ① 羅遐 ,劉旭 .論構(gòu)建發(fā)展型的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1)，第 17— 18 頁 10 研究解決，充分保障農(nóng)民在新農(nóng)合制度正常運 行中的主體地位 ① 。 管理機(jī)構(gòu)：功能的強(qiáng)化與組織的健全。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度能成功運行，一 個非常重要的原因就是借助了具有一定經(jīng)濟(jì)實力的人民公社、村集體這些兼有政治和經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的組織。農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的存在是要體現(xiàn)社會公平和保證制度運行效率 ，這種公平和效率須得借助一定的制度保障或者說強(qiáng)有力的組織機(jī)構(gòu) 。然而，現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)不健全，功能不完善，使得新型合作醫(yī)療的推行乏力。因此，當(dāng)前的一項重要工作就是建立健全農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，第一步是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作人員編制。編制缺乏是全國普遍存在的問題，許多地方農(nóng)合辦的工作人員都是從其他部門借調(diào)的，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一級的農(nóng)合辦沒有專職工作人員，這對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展極為不利。同時，要加強(qiáng)對新農(nóng)合管理人員的培訓(xùn)。新農(nóng)合畢竟是一項全新的工作，大多數(shù)工作人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，一些新農(nóng)合管理人員對有關(guān)政策并不完全清楚，對有關(guān)的技術(shù)方法也尚未 掌握，因而，加強(qiáng)對管理人員的培訓(xùn)是一項緊迫的任務(wù)。另外，新農(nóng)合中大多數(shù)的補(bǔ)償工作和報表管理還在用手工操作 ，工作量很大，精確度也受到影響，實施監(jiān)督檢查存在很大困難 ，因此，在新農(nóng)合工作中加強(qiáng)信息化管理就顯得極為重要 ② 。 農(nóng)村醫(yī)療供方：正式與非正式的融合與競爭。作為農(nóng)村醫(yī)療供方存在著正式機(jī)構(gòu)和非正式機(jī)構(gòu)。正式機(jī)構(gòu)主要是由政府直接舉辦，基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非醫(yī)療服務(wù)。對于非正式的營利機(jī)構(gòu)，在政府對資源條件、服務(wù)價格、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管下按企業(yè)方式運作，充分競爭。正式機(jī)構(gòu)與非正式機(jī)構(gòu) 在長期的博弈過程中已經(jīng)形成了一種隱性的分工關(guān)系。由于非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村地區(qū)具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，其在解決農(nóng)民最基本的醫(yī)療問題上占有先機(jī)。一些調(diào)研表明，在農(nóng)村地區(qū)一些患感冒等小病的農(nóng)民更喜歡到私人診所取藥 ③ 。應(yīng)將合作醫(yī)療的起點定位于非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中形成“守門人”機(jī)制。為合作醫(yī)療組織中農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（比如定點醫(yī)院），在新型合作醫(yī)療中容易產(chǎn)生“尋租行為”，政府部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。由于合作醫(yī)療服務(wù)具有一定的私人產(chǎn)品性質(zhì)，需引入合作醫(yī)療的競爭機(jī)制，打破醫(yī)療壟斷，有利于合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供較好的 醫(yī)療服務(wù)。引入合作醫(yī)療競爭主要從兩個方面入手：一是要在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成競爭局面，二是要在合作醫(yī)療外部形成競爭壓力。發(fā)展私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)，使之能夠提供部分醫(yī)藥服 務(wù)， ① 李瓊 .農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度研究 :問題、措施與發(fā)展趨勢 [J].吉首大學(xué)學(xué)報 (社會科學(xué)版 ),20xx,(9)， ② 蔣中一 .山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作調(diào)查 [J]紅旗文稿 ,20xx,(3) ③ 劉敦 .對潛山縣割肚鄉(xiāng)三里村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查報告與思 考 11 打破合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)的壟斷性。 醫(yī)藥供應(yīng)商：藥品流通領(lǐng)域要規(guī)范。為了使藥品流通領(lǐng)域得以規(guī)范，需要做到以下幾點 : 藥監(jiān)、衛(wèi)生等相關(guān)管理部門制定出臺有關(guān)醫(yī)藥供應(yīng)商的管理辦法；實行醫(yī)藥供應(yīng)商的市場準(zhǔn)入制；制定醫(yī)藥供應(yīng)商注冊培訓(xùn)制度；制定藥品備案制度，藥品進(jìn)入市場須經(jīng)藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生部門的備案。通過規(guī) 范藥品流通領(lǐng)域，遏制藥價虛高，降低農(nóng)民看病的成本。日前，云南省各地進(jìn)行的 “ 新農(nóng)合藥品統(tǒng)購統(tǒng)配管理 ” 效果良好。云南 宣威市通過改革，綜合藥價降幅達(dá) 35%， 患者綜合滿意度達(dá) 94%① 。 這一做法值得各地學(xué)習(xí)推廣。 （三）小結(jié) 在社會主義初級階段 ， 生產(chǎn)力水平比較低下的情況下 ， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重要組成部分，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中處于核心地位，其目標(biāo)是滿足廣大農(nóng)村人口基本醫(yī)療需求，其性質(zhì)是一種互助互濟(jì)的社會醫(yī)療保險。通過文獻(xiàn)綜述、問題 查找 及 規(guī)范分析 ， 可以得到兩點結(jié)論 。 結(jié)論 一：建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度具有艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是個巨大的工程。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展很不均衡，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。結(jié)論 二：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施尚處于初始階段，問題不少；醫(yī)療具有公共產(chǎn)品性質(zhì)，提供公共產(chǎn)品是政府的基本職能，因而，在構(gòu)建具有可持續(xù)發(fā)展能力的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，政府應(yīng)履行更完全的職能，發(fā)揮更積極的作用。 四 、個案分析 （一）撫州市開展新農(nóng)合 基本情況 20xx年 7月 1日，撫州市下?lián)軐ｍ椦a(bǔ)助資金 15萬元，在南豐縣洽灣鎮(zhèn)開展市級新農(nóng)合試點，當(dāng)年 10967人參加，參合率 %； 20xx年，南豐縣被列入江西省新農(nóng)合試點縣，全縣 ，參合率為 %； 20xx年，新增廣昌、金溪、黎川三縣為新試點縣，四縣共有參合農(nóng)民 ，參合率為 %； 20xx年，新增東鄉(xiāng)、宜黃、南城、崇仁、臨川五個縣（區(qū)）， 9縣（區(qū)）共有 ，參合率為 %；20xx年，樂安、資溪兩縣也開展了新農(nóng)合工作，全市實現(xiàn)了新農(nóng)合工作全覆蓋，共 有 萬農(nóng)民參合，參合率為 %。 ① 王廷堯 ,呂輝 .我省藥品流通改革惠民 12 （二） 撫州市開展新農(nóng)合 做法及成效 20xx年 7月新農(nóng)合工作在撫州市南豐縣開展以來，全市各級黨委、政府和有關(guān)職能部門認(rèn)真貫徹落實中央和省有關(guān)新農(nóng)合政策，做了大量工作，取