【文章內容簡介】 院費和門診醫(yī)療中的大病治療費。堅持大病統(tǒng) 籌就不可避免地會抬高起付線，降低受益面。對廣大參合農民來說，患大病的概率很小，輕病、小病得不到補償，仍然是自費醫(yī)療。面對較高的醫(yī)療費用水平與總體籌資水平偏低的矛盾，農民看病只能實現較低的補償率。 “ 20xx年上半年，安徽省 16個試點縣共有 6萬多住院農民獲得報銷，其中農民在鄉(xiāng)外住院人均費用為 3910元，農民自身平均負擔 3023元 ” ④ 。低水平的補償不足以緩解農民醫(yī)藥費用的負擔。因此，對農村居民參 合的吸引力降低。 基層醫(yī)療服務不規(guī)范。一些定點醫(yī)院人均看病費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題較突出。一些醫(yī)務人員誘導病人對醫(yī)療服務和藥品過度消費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)療條件普遍較差，農村醫(yī)療技術人才匱乏，水平普遍較低，在一定程度上滿足不了參合農民的醫(yī)療需求。老百姓對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評價是“小病懶 得 去，大病看不了”；而大的醫(yī)療機構不合理用藥、不合理檢查、醫(yī)院管理不善、監(jiān)管不力等問題，加重了農民的負擔，加大了合作醫(yī)療基金運行風險。 管理欠科學。大病醫(yī)療保險的資金籌集、基金補償和使用多是靠經驗評定， 基金籌集的數額和補償的起付線、封頂線，缺乏科學的保險測算技術。如果保險基金去年虧空了，補償起付就抬高點或者封頂線下移點。而不是以科學的管理測算方式去管理基金，規(guī)避風險。政策的多變降低了老百姓對合作醫(yī)療制度的信任。 ① 李瓊 .農村新型合作醫(yī)療制度研究 :問題、措施與發(fā)展趨勢 [J].吉首大學學報 (社會科學版 ),20xx,(9)，第 156 頁 ② 孫長華 .新型農村合作醫(yī)療制度的問題與對策 ③ 李棟樺 .新型農 村合作醫(yī)療制度實施中的問題探 討 [J].法制與社會 ,20xx,(1) ④ 羅遐 ,劉旭 .論構建發(fā)展型的新型農村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1)，第 17— 18 頁 8 農民對新農合缺乏正確認識。有些地區(qū)并非農民拿不出錢來，而是農民不愿意參合。即使是在較低的個人籌資標準下，由于宣傳和引導工作缺乏針對性和實效性， 使許多農民對新農合缺乏認識和了解。調查表明， “ 25%的農民對補償程序一點都不清楚，有近 30%的農民反映他們對當地的合作醫(yī)療的補償標準一點都不了解，有 80%的農民對合作醫(yī)療 基金運行情況一點都不知曉，大多數農民不知道自己的 10塊錢在哪里、怎么用的 ”① 。很多農民對于該項制度的了解，僅限于“每年上交 10元錢，看病的時候按比例給予一定程序的報銷”，對于其中的細節(jié)性問題，如轉診 所需要辦理的一系列手續(xù)以及報銷的范圍、標準等等，全然不知 。加之自我保健意識和健康風險意識不強，互助共濟觀念淡漠；部分農民對新農合期望值過高等因素造成農民自主參合的意識不強。 （二）對解決辦 法的 規(guī)范分析 新型農村合作醫(yī)療主要涉及農民、農村合作醫(yī)療管理機構、農村醫(yī)療供方、醫(yī)藥供應商和政府等五方主體，五方主體的相互作用 就構成了新型農村合作醫(yī)療 的主體框架。建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度的最終目的，是解決農民的醫(yī)療健康問題。而政府創(chuàng)建良好的制度環(huán)境，協(xié)調合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應商三方利益，則是新型農村合作醫(yī)療順利實施的關鍵。 新型農村合作醫(yī)療存在的五 個方面的 主要 問題，在政府主導下，五方主體發(fā)揮好各自功能作用，就能得到有效解決，達到其最終目的。 政府 :政策的制定與執(zhí)行者、出資人、管理監(jiān)督者。 （ 一）政策的制定者與執(zhí)行者。公共管理理論認為，政策成敗的關鍵不僅在于政策本身是否科學，而且在于政策能否得到妥當的執(zhí)行。當政策執(zhí)行 者與政策本身利益不一致時，會導致政策執(zhí)行出現偏差。在新型農村合作醫(yī)療制度建設問題上即存在此問題。中央和地方政府分別作為政策制定和政策執(zhí)行的主體，表現出了不同的態(tài)度。由于新型農村合作醫(yī)療制度涉及農民的醫(yī)療保健和農村勞動力素質問題，事關農村經濟長遠發(fā)展和社會全面穩(wěn)定的大局，中央政府對其給予了高度重視，并制定了相關支持政策。而地方政府決策者的主要目標是追求本地區(qū)、本部門政治、經濟利益最大化。開辦合作醫(yī)療費時費力又費錢，短期內效果又不明顯，因此很難積極開展該項事業(yè)。因此，一方面，要使地方政府執(zhí)行新農合政策與其政治、 經濟利益相一致；另一方面，采取措施對地方政府的行為進行有效的監(jiān)督，并合理調整上級 政府的政策，促進各級政府行為的規(guī)范化和制度預定目標的實現 ② 。 （ 二）出資人、管理與監(jiān)督者。新型農村合作醫(yī)療是由政府組織、引導和支持的一種醫(yī)療保障制度，政府的責任不僅僅體現在制度設計，也體現在財政投人上，同時還是監(jiān)督管理者。一是內部業(yè)務管理 , 要求合作醫(yī)療管理機構通過規(guī)范管理，達到為民、便民和利民的目 ① 羅遐 ,劉旭 .論構建發(fā)展型的新型農村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1)，第 17— 18 頁 ① 楊紅燕 .政府間博弈與新型農村合作醫(yī)療政策的推行 [J].云南社會科學 ,20xx,(1) 9 的 , 使合作醫(yī)療的各項工作有序進行。二是合作醫(yī)療的基金管理，這是合作醫(yī)療管理機構的中心工作。政府對合作醫(yī)療基金的管理應建立一個法定框架，包括有關管理委員會組成的規(guī)定和合作醫(yī)療運行中監(jiān)督體系的建立等。政府需要明確具體的監(jiān)督機構 , 并保證其擁有足夠的資源。一方面，承擔確保資金的收支平衡和防止各種形式的擠占和挪用的責任；另一方面，保證合作醫(yī)療資金的使用合理和合規(guī)， 從籌集、管理和使用等各個方面對合作醫(yī)療資金進 行監(jiān)督管理。三是要建立一定的機制來控制醫(yī)院的投機行為。為促使醫(yī)療機構以合理的價格提供多種適宜的服務，政府與合作醫(yī)療應相互配合，同醫(yī)院協(xié)商簽訂合同，并監(jiān)督醫(yī)院行為。另外，作為制度的推進方，政府需引導參加合作醫(yī)療組織的農民應向組織繳納一定的醫(yī)保費，一方面使合作醫(yī)療組織運行有一定的資金保證，另一方面防止“搭便車”行為。 “ 總之，對于新型農村合作醫(yī)療來說 ，政府不僅要使財政投入到位，組織支持到位，而且要監(jiān)管到位 ” ① 。 農民 : 理性選擇中的主體地位。制度理性假說認為：農民并不是保守、非理性的，農民也是理性人，在不同的 制度之下，農民的理性行為也是變化的，這種變化不僅表現為農民的行為隨著經濟制度的變化而變化，也表現為農民的政治行為和社會行為隨著農村政治制度和社會制度的變化而改變。對于農村合作醫(yī)療制度來說，農民對合作醫(yī)療的認知程度決定了農民的參與程度。農民是合作醫(yī)療的需求方，其理性預期的成本收益分析受到歷史因素、制度環(huán)境以及對自身健康狀況、個人對待風險的態(tài)度的制約。農民作為理性經濟人，深知健康對勞動力生產能力的作用，一般而言，隨著收入的提高將增加健康投資。然而就目前農民的收入狀況而言，參加合作醫(yī)療是一個理性的選擇。農民對制度 擁護并繳納一定額度的保費，是合作醫(yī)療運行的第一步，也是整個制度建立與運行的基礎和前提。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的成功正是在于它起源于農民自發(fā)的醫(yī)療互助組織，反映了農民的根本愿望。而重建合作醫(yī)療乏力的關鍵，是因為在一定程度上合作醫(yī)療已經喪失了農民的擁護。依靠政府力量自上而下建立的合作醫(yī)療制度基礎不牢，不可避免地呈現后繼乏力的特征。建立合作醫(yī)療制度的目的是為了解決農民醫(yī)療費用難題，改變農民無錢治病、因病致貧、因病返貧的狀況。農民作為新型合作醫(yī)療制度主體之一，其利益保障應處于核心地位。如果不能使農民有效參與管理和監(jiān)督，則新農 合的發(fā)展存在著重大的隱患，可持續(xù)發(fā)展面臨困難。新農合是關系農民切身利益的大事，只有廣大農民參與管理和監(jiān)督，新農合才能得到廣大民眾的擁護和支持。新農合在發(fā)展中遇到的諸多問題也只有靠廣大的農民群眾才能得到解決。因此，實施合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須建立由2— 3名村民代表參加的管理監(jiān)督機構，尊重群眾代表的意見，對所提出的問題予以認 真 ① 羅遐 ,劉旭 .論構建發(fā)展型的新型農村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1)，第 17— 18 頁 10 研究解決，充分保障農民在新農合制度正常運 行中的主體地位 ① 。 管理機構：功能的強化與組織的健全。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度能成功運行，一 個非常重要的原因就是借助了具有一定經濟實力的人民公社、村集體這些兼有政治和經濟性質的組織。農村合作醫(yī)療管理機構的存在是要體現社會公平和保證制度運行效率 ，這種公平和效率須得借助一定的制度保障或者說強有力的組織機構 。然而，現階段的新型農村合作醫(yī)療管理機構不健全，功能不完善，使得新型合作醫(yī)療的推行乏力。因此，當前的一項重要工作就是建立健全農村合作醫(yī)療管理機構，第一步是完善新型農村合作醫(yī)療工作人員編制。編制缺乏是全國普遍存在的問題，許多地方農合辦的工作人員都是從其他部門借調的，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一級的農合辦沒有專職工作人員，這對新型農村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展極為不利。同時，要加強對新農合管理人員的培訓。新農合畢竟是一項全新的工作，大多數工作人員沒有經過系統(tǒng)全面的培訓，一些新農合管理人員對有關政策并不完全清楚，對有關的技術方法也尚未 掌握，因而，加強對管理人員的培訓是一項緊迫的任務。另外，新農合中大多數的補償工作和報表管理還在用手工操作 ，工作量很大，精確度也受到影響，實施監(jiān)督檢查存在很大困難 ，因此，在新農合工作中加強信息化管理就顯得極為重要 ② 。 農村醫(yī)療供方：正式與非正式的融合與競爭。作為農村醫(yī)療供方存在著正式機構和非正式機構。正式機構主要是由政府直接舉辦，基本職能是提供公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務以及部分非醫(yī)療服務。對于非正式的營利機構，在政府對資源條件、服務價格、服務質量等方面的監(jiān)管下按企業(yè)方式運作，充分競爭。正式機構與非正式機構 在長期的博弈過程中已經形成了一種隱性的分工關系。由于非正式醫(yī)療機構在農村地區(qū)具有良好的網絡優(yōu)勢，其在解決農民最基本的醫(yī)療問題上占有先機。一些調研表明，在農村地區(qū)一些患感冒等小病的農民更喜歡到私人診所取藥 ③ 。應將合作醫(yī)療的起點定位于非正式醫(yī)療機構，在農村醫(yī)療服務體系中形成“守門人”機制。為合作醫(yī)療組織中農民提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構（比如定點醫(yī)院），在新型合作醫(yī)療中容易產生“尋租行為”，政府部門應加強監(jiān)管。由于合作醫(yī)療服務具有一定的私人產品性質，需引入合作醫(yī)療的競爭機制，打破醫(yī)療壟斷，有利于合作醫(yī)療機構提供較好的 醫(yī)療服務。引入合作醫(yī)療競爭主要從兩個方面入手：一是要在合作醫(yī)療機構內部形成競爭局面，二是要在合作醫(yī)療外部形成競爭壓力。發(fā)展私人醫(yī)療機構和藥品零售企業(yè)，使之能夠提供部分醫(yī)藥服 務， ① 李瓊 .農村新型合作醫(yī)療制度研究 :問題、措施與發(fā)展趨勢 [J].吉首大學學報 (社會科學版 ),20xx,(9)， ② 蔣中一 .山西省新型農村合作醫(yī)療試點工作調查 [J]紅旗文稿 ,20xx,(3) ③ 劉敦 .對潛山縣割肚鄉(xiāng)三里村的新型農村合作醫(yī)療的調查報告與思 考 11 打破合作醫(yī)療機構提供醫(yī)藥服務的壟斷性。 醫(yī)藥供應商：藥品流通領域要規(guī)范。為了使藥品流通領域得以規(guī)范，需要做到以下幾點 : 藥監(jiān)、衛(wèi)生等相關管理部門制定出臺有關醫(yī)藥供應商的管理辦法；實行醫(yī)藥供應商的市場準入制；制定醫(yī)藥供應商注冊培訓制度；制定藥品備案制度，藥品進入市場須經藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生部門的備案。通過規(guī) 范藥品流通領域，遏制藥價虛高，降低農民看病的成本。日前，云南省各地進行的 “ 新農合藥品統(tǒng)購統(tǒng)配管理 ” 效果良好。云南 宣威市通過改革，綜合藥價降幅達 35%， 患者綜合滿意度達 94%① 。 這一做法值得各地學習推廣。 （三）小結 在社會主義初級階段 ， 生產力水平比較低下的情況下 ， 新型農村合作醫(yī)療制度作為農村醫(yī)療保障制度的重要組成部分，在農村醫(yī)療保障體系中處于核心地位，其目標是滿足廣大農村人口基本醫(yī)療需求，其性質是一種互助互濟的社會醫(yī)療保險。通過文獻綜述、問題 查找 及 規(guī)范分析 ， 可以得到兩點結論 。 結論 一：建立和完善新型農村合作醫(yī) 療制度具有艱巨性和復雜性。我國農村地域廣大，人口眾多，實施新型農村合作醫(yī)療制度是個巨大的工程。同時，我國各地區(qū)農村經濟社會發(fā)展很不均衡，實施新型農村合作醫(yī)療制度應因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農民對醫(yī)療保障的需求。結論 二：新型農村合作醫(yī)療制度的實施尚處于初始階段，問題不少；醫(yī)療具有公共產品性質，提供公共產品是政府的基本職能，因而，在構建具有可持續(xù)發(fā)展能力的新型農村合作醫(yī)療制度中，政府應履行更完全的職能，發(fā)揮更積極的作用。 四 、個案分析 （一）撫州市開展新農合 基本情況 20xx年 7月 1日，撫州市下?lián)軐ｍ椦a助資金 15萬元，在南豐縣洽灣鎮(zhèn)開展市級新農合試點，當年 10967人參加，參合率 %； 20xx年，南豐縣被列入江西省新農合試點縣，全縣 ，參合率為 %； 20xx年，新增廣昌、金溪、黎川三縣為新試點縣，四縣共有參合農民 ，參合率為 %； 20xx年，新增東鄉(xiāng)、宜黃、南城、崇仁、臨川五個縣（區(qū)）， 9縣（區(qū)）共有 ，參合率為 %；20xx年，樂安、資溪兩縣也開展了新農合工作，全市實現了新農合工作全覆蓋，共 有 萬農民參合，參合率為 %。 ① 王廷堯 ,呂輝 .我省藥品流通改革惠民 12 （二） 撫州市開展新農合 做法及成效 20xx年 7月新農合工作在撫州市南豐縣開展以來，全市各級黨委、政府和有關職能部門認真貫徹落實中央和省有關新農合政策，做了大量工作，取