【正文】 10 日，在覃祥官的努力下，新中國歷史上第一個農村合作醫(yī)療試點 —— “樂園公社杜家村大隊衛(wèi)生室”掛牌成立。陜甘寧邊區(qū)政府應群眾要求，委托大眾合作社設 立醫(yī)療機構，由大眾合作社與保健藥社投資，并吸收民眾團體及私人股金，成立衛(wèi)生合作社，性質為“民辦公助的衛(wèi)生合作社”。低成本、高效率的“定縣模式” 的推廣在國民政府時期收效甚微，到抗日戰(zhàn)爭開始時，設立衛(wèi)生院或縣立醫(yī)院的縣不到全國當時總縣（區(qū)）的 1/10。 鄉(xiāng)村建設先驅者們的努力促成農村衛(wèi)生實驗逐步演變?yōu)閲裾恼袨?。就如何解決農村的看病問題，鄉(xiāng)村建設的先驅們作出 了可貴的實驗，其中頗為成功的，首推河北“定縣實驗”。 研究方法 ：在大量閱讀相關文獻及深入調查研究掌握第一資料基礎上，采取總體分析與個案研究相結合、規(guī)范研究與 實證研究相結合的方法，對我國新型農村合作醫(yī)療制度的建立與完善開展研究。林志臣《新型農村合 作醫(yī)療計算機網絡建設初探》一文對建立高效快捷的計算機網絡、提高新農合工作效率問題進行了探討。劉飛翔、林美容、涂玉珠《農民參與新型農村合作醫(yī)療現(xiàn)狀及意愿分析 基于對莆田市 500戶農民調查》、戴溥之《論社會資本與農村新型合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展》等文章對不同年齡階段、不同文化程度、不同經濟狀況的農民的參保意愿展開調查，分析農民較低參與意愿原因，并對提高農民參與意愿提出了政策建議。徐翠平《我國新型農村合作醫(yī)療制度的立法構想》、吳萍、周春華《論新型農村合作醫(yī)療制度中的立法問題》等文章對加強新農合工作的立法必要性、可行性、立法原則及法律體系架構、基本內容作了全面闡述。 有關商業(yè)保險在新農合制度中的作用的研究。 （二）文獻綜述 新型農村合作醫(yī)療試點工作自 20xx 年開始至今已五年時間，在各部門、各地區(qū)密切配合下，開展了大量工作，有關專家、學者在各地實踐基礎上進行了眾多理論研究。 這是與市場經濟制度相適應的、具有社會保障性質的 造福于廣大農民的 醫(yī)療制度。 第三，鞏固新農合成果，指導基層切實解決好在落實環(huán)節(jié)中存在的問題，為新農合深入持續(xù)發(fā)展奠定扎實基礎 。 新農合在制度設計上存在一定的局限性、在運行機制上還不盡完善 ： 報銷范圍較窄，農民受益面較小 ； 手續(xù)不夠簡化，家庭賬戶使用率較低 ； 保障水平偏低，農民因病致貧、返貧的現(xiàn)象沒有得到有效緩解 ；資金沉淀偏多，農民受益水平不高 ； 約束機制滯后，醫(yī)療機構服務監(jiān)管難 ； 長效機制缺失，收繳農民個人資金難度大、成本高。 結論 二：新型農村合作醫(yī)療制度的實施尚處于初始階段，問題不少；醫(yī)療具有公共產品性質，提供公共產品是政府的基本職能，因而，在構建具有可持續(xù)發(fā)展能力的新型農村合作醫(yī)療制度中，政府應履行更完全的職能，發(fā)揮更積極的作 用。通過對各研 究文章的認真分析，可以得到兩點結論 。而 70 年代末的經濟體制改革，計劃體制向市場體制的轉型，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度賴以生存的經濟基礎不復存在，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度在新的市場體制下已經不能夠適應，才有了今日的新型合作醫(yī)療制度安排。 20xx 年 1 月 16 日，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》， 新型農村合作醫(yī)療制度在全國快速推進 。本文從考察農村合作醫(yī)療制度歷史沿革，分析其興衰原因入手，參考各地具有代表意義的新型農村醫(yī)療試點工作 研究報告以及相關研究成果，概括存在的普遍問題， 進行規(guī)范分析。盡我所知，除文中特別加以標注和致謝的地方外，不包含其他人或組織已經發(fā)表或公布過的研究成果，也不包含我為獲得 及其它教育機構的學位或學歷而使用過的材料。對本研究提供過幫助和做出過貢獻的個人或集體，均已在文中作了明確的說明并 表示了謝意。結合 撫州市新型農村合作醫(yī)療工作展開 實證研究，為進一步推進新農合發(fā)展提出政策建議。農村合作醫(yī)療興衰有一個明顯的分水嶺 70 年代末經濟體制改革前的全盛時期、之后的衰退時期。 從農村合作醫(yī)療發(fā)展歷史沿革、興衰原因分析，可以得出兩個基本結論：（一） 新型農村合作醫(yī)療制度 , 并不是對傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療的全盤否定 , 而是對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的一種揚棄。 結論 一：建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度具有艱巨性和復雜性。 新型農村合作醫(yī)療 20xx年 7月在撫州市南豐縣試點，隨著 20xx年該市樂安、資溪兩縣開展 新農合工作，全市實現(xiàn)了新農合工作全覆蓋， 截止目前 共有 萬農民參合，參合率為 %。目前農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系難以適應新農合正常運行的要求 ： 基礎設施簡陋，醫(yī)療設備陳舊 ； 衛(wèi)技人員匱乏，診療能力薄弱 ； 經辦機構建設滯后，工作效率較低。 我國各地區(qū)農村經濟社會 發(fā)展很不均衡，實施新型農村合作醫(yī)療制度應因地制宜，采取多種 模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農民對醫(yī)療保障的需求。當前，我國正在大 力推行，其力度不斷增強，覆蓋面不斷擴大。相關研究及主要觀點如下： 有關新農合工作中存在問題及解決辦法的整體性研究。如李留法《新型農村合作醫(yī)療商業(yè)保險運作模式探討》等文章對商業(yè)化保險運作模式的可行性及利弊進行了分析，并提出了商業(yè)化保險模式運作下趨利避害的措施。 有關新農合工作中模式選擇的研究。 此外，楊紅燕《政府間博弈 與新型農村合作醫(yī)療政策的推行》一文認為地方政府的利益分化和信息不對稱導致政策執(zhí)行中出現(xiàn)基層政府管理部門的道德風險和各級地方政府間的不平等博弈，并就此對提高新型農村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行效果提出了建議。另外，吳儀《全面推進新型農村合作醫(yī)療發(fā)展》等文章對本文的寫作也具有一定的參考價值。 二 、 對農村合作醫(yī)療的歷史考察 新型農村合作醫(yī)療制度之所以加上“新型”二字，是因為它是在老農村合作醫(yī)療基礎上的重建。 1932 年，基于當時農村惡劣的衛(wèi)生狀況，陳志潛博士在晏陽初的支持下，在河北省定縣開展了基層衛(wèi)生調查，建立了中國第一個以縣為單位的縣、鄉(xiāng)、村三級保健制度。 1934 年，國民政府衛(wèi)生署頒行《縣衛(wèi)生行政方案》， 1937 年公布了《縣衛(wèi)生 行政實施辦法綱要》。 1937— 1949 年，戰(zhàn)爭不斷，國民政府時代的農村衛(wèi)生工作基本停止 ② 。衛(wèi)生合作社醫(yī)生不受辦公時間限制，病人隨到隨診，看病免費，藥價低廉；工作人員實行供給制，家屬吃優(yōu)待糧。 其做法是，農民每人每年交 1元合作醫(yī)療費，大隊再從集體公益金中人均提留 5角錢作為合作醫(yī)療基金。 全面衰退時期。 逐漸恢復時期。 20xx 年 10 月29 日，中共中央和國務院發(fā)布了《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，要求到 20xx年，使農民人人都能享受初級衛(wèi)生保健；今后 8 年的時間內，在全國農村基本建 立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發(fā)展水平的農村衛(wèi)生服務體系和農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療制度較之以往 的合作醫(yī)療制度其不同之處主要在于：首先，新型合作 醫(yī)療制度的資金籌集由政府唱主角，中央政府對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農村合作醫(yī)療的農民每年按人均 10 元（ 20xx 年提高為 20 元， 20xx 年提高到 40 元）給予補助，地方政府對參加新型農村合作醫(yī)療的農民每年按人均不低于 10 元給予補助。分級支付，指轄區(qū)內政府所辦的公立醫(yī)院（衛(wèi)生院）住院與經轉診 到轄區(qū)外指定的三級醫(yī)院住院或外出因急診到就近公立醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費用，其起付線、報銷比例和最高封頂線都有區(qū)別，轄區(qū)內報銷比例高于轄區(qū)外報銷比例；分段支付，指將發(fā)生的住院費用根據(jù)不同的數(shù)額分段，每段的報銷比例不同，住院費用越多，報銷的比例越高；分項支付，指門診發(fā)生的費用，除規(guī)定不予報銷的項目外，藥費和醫(yī)療費用均按規(guī)定比例報銷。而 70 年代末的經濟體制改革，計劃體制向市場體制的轉型，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度賴以生存的經濟基礎不復存在，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度在新的市場體制下已經不能夠適應，才有了今日的新型合作醫(yī)療制度安排。若其尋求額外的收入，面臨的損失很大， 因此他們也不愿改變自己的行為。社會互助不僅是社會所提倡的，而且成為人們的自覺行動。加上自身的諸多問題，合作醫(yī)療走向萎縮。此外，在這場社會經濟體制轉型中，政府角色的 ① 新華社 .全國農村合作醫(yī)療不斷發(fā)展 “ 赤腳醫(yī)生 ” 隊伍日益 壯 大 ，《人民日報》 1973， 9， 27 6 轉變也是合作醫(yī)療制度變遷的一個重要方面。 建 立社會主義市場經濟是國家的改革目標，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也隨市場經濟體制的建立逐步被推向市場。在充滿信息不對稱的健康領域，強制性的或自愿性的傳統(tǒng)合作醫(yī)療組織結構都不具備存在的基礎。 （三） 小結 從農村合作醫(yī)療發(fā)展歷史沿革、興衰原因分析，可以得出 兩個基本結論：（ 1） 新型農村合作醫(yī)療制度 , 并不是對傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療的全盤否定 , 而是對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的一種揚棄。政府方面，經濟發(fā)達地區(qū)各級政府可基本按規(guī)定標準投入資金，即年人均不低于 20 元，但一些經濟欠發(fā)達地區(qū)難以達到這個標準；個人方面，一些地方為降低制度執(zhí)行難度，制定了較低的個人籌資標準，與我國農村人口的人均醫(yī)藥費用水平相比有很大的差距。 受益面小。對廣大參合農民來說，患大病的概率很小，輕病、小病得不到補償，仍然是自費醫(yī)療。因此，對農村居民參 合的吸引力降低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)療條件普遍較差，農村醫(yī)療技術人才匱乏，水平普遍較低，在一定程度上滿足不了參合農民的醫(yī)療需求。如果保險基金去年虧空了，補償起付就抬高點或者封頂線下移點。有些地區(qū)并非農民拿不出錢來，而是農民不愿意參合。加之自我保健意識和健康風險意識不強，互助共濟觀念淡漠；部分農民對新農合期望值過高等因素造成農民自主參合的意識不強。 新型農村合作醫(yī)療存在的五 個方面的 主要 問題，在政府主導下，五方主體發(fā)揮好各自功能作用，就能得到有效解決，達到其最終目的。當政策執(zhí)行 者與政策本身利益不一致時，會導致政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差。而地方政府決策者的主要目標是追求本地區(qū)、本部門政治、經濟利益最大化。新型農村合作醫(yī)療是由政府組織、引導和支持的一種醫(yī)療保障制度，政府的責任不僅僅體現(xiàn)在制度設計，也體現(xiàn)在財政投人上，同時還是監(jiān)督管理者。政府需要明確具體的監(jiān)督機構 , 并保證其擁有足夠的資源。另外，作為制度的推進方，政府需引導參加合作醫(yī)療組織的農民應向組織繳納一定的醫(yī)保費，一方面使合作醫(yī)療組織運行有一定的資金保證，另一方面防止“搭便車”行為。對于農村合作醫(yī)療制度來說，農民對合作醫(yī)療的認知程度決定了農民的參與程度。農民對制度 擁護并繳納一定額度的保費，是合作醫(yī)療運行的第一步，也是整個制度建立與運行的基礎和前提。建立合作醫(yī)療制度的目的是為了解決農民醫(yī)療費用難題，改變農民無錢治病、因病致貧、因病返貧的狀況。新農合在發(fā)展中遇到的諸多問題也只有靠廣大的農民群眾才能得到解決。農村合作醫(yī)療管理機構的存在是要體現(xiàn)社會公平和保證制度運行效率 ，這種公平和效率須得借助一定的制度保障或者說強有力的組織機構 。同時，要加強對新農合管理人員的培訓。作為農村醫(yī)療供方存在著正式機構和非正式機構。由于非正式醫(yī)療機構在農村地區(qū)具有良好的網絡優(yōu)勢，其在解決農民最基本的醫(yī)療問題上占有先機。由于合作醫(yī)療服務具有一定的私人產品性質，需引入合作醫(yī)療的競爭機制，打破醫(yī)療壟斷，有利于合作醫(yī)療機構提供較好的 醫(yī)療服務。為了使藥品流通領域得以規(guī)范，需要做到以下幾點 : 藥監(jiān)、衛(wèi)生等相關管理部門制定出臺有關醫(yī)藥供應商的管理辦法；實行醫(yī)藥供應商的市場準入制；制定醫(yī)藥供應商注冊培訓制度；制定藥品備案制度，藥品進入市場須經藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生部門的備案。 這一做法值得各地學習推廣。我國農村地域廣大，人口眾多，實施新型農村合作醫(yī)療制度是個巨大的工程。 ① 王廷堯 ,呂輝 .我省藥品流通改革惠民 12 （二） 撫州市開展新農合 做法及成效 20xx年 7月新農合工作在撫州市南豐縣開展以來，全市各級黨委、政府和有關職能部門認真貫徹落實中央和省有關新農合政策，做了大量工作，取得了階段性的成果。各縣（區(qū)）均按要求及時建立了以縣（區(qū)）政府主要領導為主任的新型農村合作醫(yī)療管理委員會和縣人大副主任為主任的新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，設立了縣（區(qū)）農醫(yī)中心；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了相應的管理委員會，設立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)農醫(yī)所；各行政村也成立了由村委會主任擔任組長的新農合基金收繳小組。合作醫(yī)療經辦機構機構運轉所需的工作經費列入了同級財政年初預算，杜絕從合作醫(yī)療基金中提取。三是統(tǒng)一方案。同時，強化基金監(jiān)督，實行了專戶管理，各縣（區(qū)）每月底將基金專戶銀行余 13 額對賬單上傳，實時監(jiān)督控制基金余額，避免基金被挪用風險，對各縣（區(qū)）每月上報的月報表的資金運行、支出情況進行分析，及時發(fā)現(xiàn)基金支出風險，控制基金運行安全。至 20xx年底，參合農民在各級醫(yī)院住院治療的達 。住院患者人均報銷醫(yī)藥費用 ，有些患大病的農民報銷金額最高 達到 15000元。農民從新農合中嘗到了甜頭，就連一些參合但沒有看病的農民也認為參加新農合是花點小錢買健康。 農村衛(wèi)生事業(yè)得到一定發(fā)展。如南豐縣 20xx年住院病人流向鄉(xiāng)、縣、縣以上比例分別是 %、 %、%。 新農合在制度設計上存在一定的局限性、在運行機制上還不盡完善 （ 1） 報銷范圍較窄，農民受益面較小。二是門診大病可補償種類不多。三是實際報銷比例低。四是實際受益面低。 （ 2） 手續(xù)不夠簡化，家庭賬戶使用率較低。特別是在縣外看病轉診，回來報銷手續(xù)復雜。再者，由于信息化管理滯后，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生嫌記帳麻煩，也不愿 為參合農民核減家庭門診帳戶，直接收取參合農民現(xiàn)金。 （ 3） 保障水平偏低，