【文章內容簡介】 “三基三嚴”培訓與管理，實習帶教管理情況。，是否適時進行質量控制工作。、重大手術報告制度、手術審批制度落實情況；圍手術期管理。（全部死亡病歷、輸血病歷）質量評定。；合理用藥檢查，藥劑科對各科處方指標、抗菌藥物用藥指標、外科清潔手術預防用藥指標的統(tǒng)計分析。，傳染病管理；醫(yī)療廢棄物的處理情況；院感科對醫(yī)院感染管理指標的統(tǒng)計分析。、醫(yī)學倫理委員會對技術準入與技術標準管理。、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的報告處理。，門診服務流程的優(yōu)化情況。、管理登記情況。；輔查報告審核、復檢與發(fā)放制度。；臨床科室對住院超過30天的患者，進行分析評價。、重返類、安全類、手術并發(fā)癥及麻醉質量各項指標的分析評價。（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、麻醉科、危重癥病室、內鏡室、產房、新生兒病房、供應室等）、重點人群（新上崗和新調入人員、實習進修人員以及平時責任心差、技術水平低、醫(yī)療缺陷多的人員）督查管理。附件：綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準 一：醫(yī)療質量考核評估標準體系各科室醫(yī)療質量考核辦法（1）、臨床科室醫(yī)療質量考核辦法（2）、急診科醫(yī)療質量考核辦法（3）、門診醫(yī)療質量考核辦法（4）、麻醉科醫(yī)療質量考核辦法（5）、藥劑科醫(yī)療質量考核辦法（6）、醫(yī)技科醫(yī)療質量考核辦法相關單項醫(yī)療質量考核標準（1）、綿竹市第二人民醫(yī)院運行病歷書寫質量判定標準（2）、十八項核心制度考核細則（3）、輸血病歷考核標準（4）、輔助檢查報告書寫質量評分標準相關質量指標二：護理質量考核評估標準體系 2017年護理質量與安全管理持續(xù)改進計劃 2017年護理質量與安全管理目標護理部夜查房安排護理部節(jié)前檢查護理質控安排護理質量考核標準 1）、不良事件管理質量評價標準 2）、護理投訴管理質量評價標準 3）、護理人員崗位培訓質量評價標準 4）、護士長行政管理質量評價標準 5）、護理人力資源管理質量評價標準 6）、手衛(wèi)生管理質量評價標準 7）、儀器設備管理質量評價標準 8）、導管護理管理質量評價標準 9）、跌倒墜床管理質量評價標準 10）、壓瘡管理質量評價標準 11）、安全用藥管理質量評價標準12）、患者身份識別與溝通管理質量評價標準 13）、護理文件書寫管理質量評價標準 14）、供應室管理質量評價標準 15）、手術室管理質量評價標準 16）、圍手術期病房管理質量評價標準 17）、圍手術期手術室管理質量評價標準 18）、行為規(guī)范管理質量評價標準 19）、護理服務管理質量評價標準 20）、病區(qū)環(huán)境管理質量評價標準 21）、產房護理管理質量評價標準 22）、急診觀察室護理管理質量評價標準 23）、急診護理管理質量評價標準 24）、搶救車管理質量評價標準 25）、內窺鏡室管理質量評價標準 26）、二、三級護理管理質量評價標準 27）、輸血管理質量評價標準 28）、一級護理管理質量評價標準 29）、患者約束管理質量評價標準 30）、腫瘤科護理管理質量評價標準 31）、中醫(yī)科護理管理質量評價標準 32）、門診護理管理質量評價標準 三：醫(yī)院感染管理質量考核評估標準體系 2017年醫(yī)院感染管理工作計劃 2017年醫(yī)院感染管理質控計劃 2017年醫(yī)院感染管理監(jiān)測計劃各科室醫(yī)院感染管理每月自查考核標準醫(yī)院感染管理每月考核評分標準污水檢查記錄醫(yī)療廢物管理督查記錄清潔消毒質量督查手衛(wèi)生依從性檢查表多重耐藥菌隔離護理督查記錄1多重耐藥菌消毒登記二○一七年一月三日第三篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度?？己朔椒案倪M措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好