【正文】 例討論（包括死亡病例討論、疑難病例討論、重點病例討論），并做好詳細記錄。認真執(zhí)行《會診制度》，嚴格會診管理，院內會診和聘請院外專家會診均應按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，并認真做好會記錄。四、醫(yī)療安全管理醫(yī)院匯編了《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等醫(yī)療法律法規(guī)。各科室組織醫(yī)務人員定期培訓學習并做好記錄。醫(yī)院進一步完善《醫(yī)療安全管理制度》、《醫(yī)療糾紛防范及處置預案》、《醫(yī)療糾紛處理實施細則》等，加強醫(yī)療缺陷管理，定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全教育，完善了重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療不良行為和醫(yī)療投訴的報告登記。定期對醫(yī)療缺陷進行統(tǒng)計，分析存在缺陷的原因，提出改進意見。定期組織全院對典型的醫(yī)療糾紛案例進行討論分析，并通報討論結果。五、完成政府指令性任務做好傳染病預防和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急工作。按照我院制定的工作預案，重點做好甲型H1N1流感等傳染病的防控工作。做好突發(fā)公共事件的救治應對工作。完成各種單位團體體檢、學生體檢等任務。作好對基層衛(wèi)生人員的培訓工作。５、組織安排好各種巡回醫(yī)療及義診活動。第二篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案2017綿竹市第二人民醫(yī)院 醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案（2017年）我院實行院長領導下的院科兩級醫(yī)療質量管理體系，在醫(yī)療質量管理委員會指導下，由質控科、醫(yī)務科、院感科和護理部共同負責醫(yī)院醫(yī)療、護理、院感質量管理工作，同時成立各種相關委員會（病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、放射診療質量管理委員會、護理和醫(yī)學倫理管理委員會）履行相應的管理職責，并根據衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）》要求不斷完善。院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，領導本院的醫(yī)療質量管理和決策；分管副院長負責具體管理工作。醫(yī)院質量管理組織職責：負責制定全院醫(yī)療質量管理計劃；負責研究、制定質量管理的各項規(guī)章制度；承擔全院醫(yī)療質量教育培訓活動；組織醫(yī)療質量監(jiān)控和評價工作；負責監(jiān)督、指導各科室和部門的質量管理工作；負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，并有效判定醫(yī)療缺陷的性質、不斷完善醫(yī)療護理工作流程和制度；研究法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質量的規(guī)定和要求，關注和研究國內外醫(yī)療質量管理的新方法、新模式和動向；負責醫(yī)院醫(yī)療質量的分析、總結和反饋，并提出改進措施。科室質量管理小組職責：在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質量有關的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行經常監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；按照院感、醫(yī)療質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫(yī)療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；負責統(tǒng)計重點疾病、重點手術的死亡、再入院、再次手術質量監(jiān)測指標、手術并發(fā)癥質量指標、重返質量監(jiān)測指標；及時報送運行病歷、歸檔病歷整改反饋單；加強醫(yī)療技術準入管理，規(guī)范開展新技術，提高醫(yī)療水平。醫(yī)療質量教育培訓：根據醫(yī)院醫(yī)療質量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對不同層次的醫(yī)務人員采取不同方式進行教育和培訓；每年對進修、實習醫(yī)師進行有關醫(yī)療質量要求的教育培訓，對新進入臨床的見習醫(yī)師進行醫(yī)療質量及病歷書寫的崗前培訓；根據上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質量要求，利用晨會等場合向醫(yī)務人員講解有關規(guī)定，并提出管理要求；根據各臨床科室的管理需要和要求，講解有關醫(yī)療質量的規(guī)定。每季度至少召開1次醫(yī)療質量安全管理工作會議，針對全院醫(yī)療質量中存在的問題，進行分析總結，并提出改進措施。醫(yī)療質量控制考核標準體系：醫(yī)療質量的控制主要是對醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程的檢查控制，以保證醫(yī)療質量目標的實現和持續(xù)改進。我院考核評估標準體系包括三個體系，即醫(yī)療質量考核評估標準體系、護理質量考核評估標準體系和院感考核評估標準體系。護理質量考核評估由護理部執(zhí)行，院感質量考核評估由醫(yī)院感染管理科執(zhí)行，醫(yī)療質量考核評估由質控科、醫(yī)務科及相關科室執(zhí)行。一、質量目標：《四川省綜合醫(yī)院評審標準（2012版）》的要求，開展醫(yī)療質量管理工作，使醫(yī)療質量充分體現“關愛和服務”。，保證醫(yī)療服務質量。，盡量滿足病人的合理要求，不斷提高病人滿意程度。，執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。，按二級乙等醫(yī)院標準、開展二級乙等醫(yī)院醫(yī)療技術。《病歷書寫基本規(guī)范》、提高病歷質量，甲級病歷≥90%。（具體指標見附件）：1）完善危重病室的質量控制：設備資源配置、人員資質、技術準入達到相關要求；實行“危重程度評分”，定期評價診療質量，建立壓瘡、管路脫落發(fā)生率結果質量監(jiān)測；執(zhí)行院感的目標監(jiān)測；由相關科室負責對科內醫(yī)生進行相關技術培訓工作。2）不斷完善合理用藥管理工作，促進臨床合理應用抗菌藥物，各項指標應達到衛(wèi)生行政部門的要求，規(guī)范處方點評工作，處方合格率≥90%。3）嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理、規(guī)范輸血，成分輸血率≥65 %，輸血適應癥符合率≥90%。4）按衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質量管理與控制指標管理的要求，對醫(yī)院感染指標進行統(tǒng)計分析，規(guī)范院感管理工作，開展綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，落實重點部位醫(yī)院感染預防控制措施。5）規(guī)范消毒供應中心的布局流程、基礎設施設備的配置，清洗、包裝、滅菌等質量符合衛(wèi)生部“兩規(guī)一標”的要求。6）完善信息系統(tǒng)功能，建立病案首頁標準庫，監(jiān)測臨床醫(yī)療質量評價指標，指導醫(yī)療質量持續(xù)改進。7）將擇期手術的術前平均住院日納入院、科兩級質量的監(jiān)控指標體系，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價。8）加強對死亡類、重返類、安全類、手術并發(fā)癥及麻醉質量各項指標的管理。二、考核標準：執(zhí)行四川省病案質量控制中心《四川省門急診病歷質量評分標準》、《四川省住院病歷質量評分標準》及《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012）》的要求；執(zhí)行《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準》。三、考核方法：每月由各職能科室按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準》分工要求，分別對相關科室進行考核，考核與科室績效掛鉤?？己私Y果由質控科匯總，報分管院長，經院務會研究后交財務科進行獎懲。環(huán)節(jié)質量檢查：在醫(yī)療質量管理委員會領導下, 在分管院長安排下，由醫(yī)務科、質控科、護理部、院感科組織相關人員，按照相關質量標準，分期或不定期到相關科室進行各種專項檢查，每月由質控科根據檢查結果出具環(huán)節(jié)質量檢查分析報告總結并通報，將總結報各分管院領導，對責任人按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理獎罰辦法》（2014年調整）處理。運行病歷檢查：科主任負責各自科內運行病歷的實時督查、質控工作；每月由質控科不定期組織相關人員對各臨床科室運行病歷進行檢查, 每次每位醫(yī)生被抽查的病歷不少于2份，對發(fā)現有問題的病歷要限期整改，將通報情況報分管院領導，并全院通報，對問題病歷的責任人按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理獎罰辦法》（2014年調整）處理，科室要及時報送整改反饋情況。歸檔病歷評審：在醫(yī)療質量管理委員會領導下, 每月，由質控科組織醫(yī)療質量管理委員會成員，對所有死亡病歷、部分出院病歷進行評審，質控科要進行匯總分析，相關情況送呈分管院領導，并全院通報，對問題病歷的責任人按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理獎罰辦法》（2014年調整）處理，科室要及時報送整改反饋情況。四、評價和督促改進內容：、醫(yī)療服務，科室人員崗位職責及履職情況。、急救能力。、