【正文】 是抗菌藥物的使用管理工作。完善每季度的質量效益分析會工作，發(fā)揮其質量監(jiān)督檢查、質量控制、質量分析作用，建立質量反饋機制，形成一套完善的工作程序，嚴格執(zhí)行質量管理責任追究制度，促進質量改進方案的實施，及時總結歸納提出的好建議、好方法，督促、檢查、決議落實的情況。向科室反饋質量問題，提出整改措施。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施。各臨床科室成立以科主任和護士長為正副組長的質量控制小組，負責對科室質量管理方案的制定落實和檢查，每月初通報上月科內質控情況，并針對存在的問題提出整改措施。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質量管理體系，切實落實規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量，重視環(huán)節(jié)管理。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。二、建立健全醫(yī)療質量管理體系醫(yī)院質量管理職能部門（醫(yī)務科、護理部、院感辦、社區(qū)辦、藥劑科等）參照《醫(yī)療機構管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及衛(wèi)生部《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，制定或修訂相關醫(yī)療質量管理制度等，使醫(yī)療質量管理有制度、有指導、有考核、有落實。成立以院長為主任、業(yè)務副院長為副主任的醫(yī)療質量控制管理辦公室。（4）收集門診和病案室反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案領導小組組長：賀茂華副組長：鄭傳華雷兆明成員：陳 建 黃盛香 湯云飛 雷 勇 湯明啟 孫波戴敬義 王成清 唐清政 高 嵐 黃昭立 周三軍熊吉美 魏 偉 吳志超 明昌飛 李代勇 嚴文軍夏盛芝 馮 軍 楊廣全王曉華 鐘世平楊春松三、加強醫(yī)療質量管理方案的落實與持續(xù)改進（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理認真執(zhí)行核心醫(yī)療制度如《首診負責制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《查房制度》、《危重病人搶救制度》、《手術分級制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，要求醫(yī)務人員人人掌握，并在工作中認真貫徹執(zhí)行，定期抽查掌握情況。隨時根據(jù)實際情況協(xié)調全院醫(yī)藥護技工作。醫(yī)務科、藥劑科每月定期組織臨床用藥檢查和病案評分，對違反合理用藥規(guī)定和抗生素應用原則的按規(guī)定進行處罰。（二）門診醫(yī)療質量管理認真落實醫(yī)療核心制度、門診醫(yī)療質量管理措施及門診相關工作制度，同時各科質量管理小組加強科內醫(yī)療質量的控制。規(guī)范門診醫(yī)生的門診日志登記，每月定期進行檢查，對不合格的門診日志進行處罰。加強與臨床的聯(lián)系溝通工作，認真收集反饋意見，以改進工作，并做好臨床科室的申請單填寫和標本質量的指導。加強病歷質量的監(jiān)控管理。認真執(zhí)行《會診制度》，嚴格會診管理，院內會診和聘請院外專家會診均應按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，并認真做好會記錄。定期對醫(yī)療缺陷進行統(tǒng)計，分析存在缺陷的原因，提出改進意見。做好突發(fā)公共事件的救治應對工作。第二篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案2017綿竹市第二人民醫(yī)院 醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案（2017年）我院實行院長領導下的院科兩級醫(yī)療質量管理體系，在醫(yī)療質量管理委員會指導下，由質控科、醫(yī)務科、院感科和護理部共同負責醫(yī)院醫(yī)療、護理、院感質量管理工作，同時成立各種相關委員會（病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、放射診療質量管理委員會、護理和醫(yī)學倫理管理委員會）履行相應的管理職責，并根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）》要求不斷完善。醫(yī)療質量教育培訓：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對不同層次的醫(yī)務人員采取不同方式進行教育和培訓；每年對進修、實習醫(yī)師進行有關醫(yī)療質量要求的教育培訓，對新進入臨床的見習醫(yī)師進行醫(yī)療質量及病歷書寫的崗前培訓；根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質量要求，利用晨會等場合向醫(yī)務人員講解有關規(guī)定，并提出管理要求；根據(jù)各臨床科室的管理需要和要求，講解有關醫(yī)療質量的規(guī)定。護理質量考核評估由護理部執(zhí)行，院感質量考核評估由醫(yī)院感染管理科執(zhí)行，醫(yī)療質量考核評估由質控科、醫(yī)務科及相關科室執(zhí)行。，執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。2）不斷完善合理用藥管理工作，促進臨床合理應用抗菌藥物，各項指標應達到衛(wèi)生行政部門的要求，規(guī)范處方點評工作，處方合格率≥90%。6）完善信息系統(tǒng)功能，建立病案首頁標準庫，監(jiān)測臨床醫(yī)療質量評價指標，指導醫(yī)療質量持續(xù)改進。三、考核方法：每月由各職能科室按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準》分工要求，分別對相關科室進行考核，考核與科室績效掛鉤。歸檔病歷評審：在醫(yī)療質量管理委員會領導下, 每月，由質控科組織醫(yī)療質量管理委員會成員，對所有死亡病歷、部分出院病歷進行評審，質控科要進行匯總分析，相關情況送呈分管院領導，并全院通報，對問題病歷的責任人按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理獎罰辦法》（2014年調整）處理，科室要及時報送整改反饋情況。，是否適時進行質量控制工作。，門診服務流程的優(yōu)化情況。、重返類、安全類、手術并發(fā)癥及麻醉質量各項指標的分析評價。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度?？疾橹饕笜耍海?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。改進措施：（1）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診?？?