【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 護(hù)理病例討論制度1消毒滅菌隔離制度1護(hù)理缺陷管理制度1護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理制度：（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。（二）院部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。（五）護(hù)士注冊(cè)管理： １、護(hù)士首次注冊(cè)每年一次：（１）臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。（２）參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。２、護(hù)士再注冊(cè)每五年一次：（１）從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。（２）自覺遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。（３）考核及繼續(xù)教育學(xué)分格格者。（六）要定期檢查各科室排班表，有無(wú)非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度：（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（三）制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。（四）每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：１、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≥90%。護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《江蘇省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率≥90%。堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行三基（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）、三嚴(yán)（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室等。（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、投訴管理制度等。（八）建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。三、查對(duì)制度：查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。（一）醫(yī)囑查對(duì)制度：轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去。整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對(duì)。醫(yī)囑必須每班查對(duì)，一白班護(hù)士每日與二白班護(hù)士查對(duì)并雙簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度：服藥、注射、處臵前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)一注意。三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。一注意：用藥過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。備藥前要檢查藥品質(zhì)，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。對(duì)易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病我有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。（三）輸血查對(duì)制度：醫(yī)護(hù)人員雙方必須共同做好三查八對(duì)。三查：查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無(wú)破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。八對(duì)：對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行三查八對(duì)，確定無(wú)誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存48h。（四）手術(shù)病人查對(duì)制度：核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好四關(guān)：（1）接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。（3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)。（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。查對(duì)無(wú)菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。手術(shù)物品查對(duì)：（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。（3）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。（五）供應(yīng)室查對(duì)制度：包裝器械包時(shí)，查對(duì)物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。器械、敷料消毒完畢，查對(duì)是否注明失效期，并固定位臵放臵。發(fā)放器械及各類無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量及失效期。收器械及各類無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。四、分級(jí)護(hù)理制度：應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。（一）特級(jí)護(hù)理： 適用對(duì)象：病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和五衰的病人等。護(hù)理要求：設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確中病人安全。準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。（二）一級(jí)護(hù)理： 適用對(duì)象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。護(hù)理要求：隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。（三）二級(jí)護(hù)理： 適用對(duì)象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。護(hù)理要求：注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。（四）三級(jí)護(hù)理： 適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。護(hù)理要求：按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。做好一般護(hù)理記錄。五、搶救工作制度：（一）搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放臵、定量保管、定期消毒）、三無(wú)（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、二及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。（三）各級(jí)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處臵正確無(wú)誤。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)測(cè)量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。（六）對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃的完成情況。（七）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。（八）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，因搶救病人未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（九）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（十）搶救完畢，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。六、護(hù)理安全管理制度：（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。（二）將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。（四）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。（六）組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。（九）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放臵、定量保管、定期消毒）、三無(wú)（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、二及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理）。（十）落實(shí)四防措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。（十一）采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。七、值班、交接班制度：（一）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。（四）白班交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審簽。（五）交班的種類：集體交接班：（1）早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚。各班次交接班：白