【文章內(nèi)容簡介】 個共識，醫(yī)生的勞務(wù)部分、醫(yī)療服務(wù)部分，特別是醫(yī)生的知識、技能的收費有很多是不合理的。這次以醫(yī)事服務(wù)費的形式收進來，即醫(yī)藥分開了，又能夠體現(xiàn)醫(yī)生提供勞務(wù)服務(wù)知識應(yīng)該得到的社會承認(rèn)。醫(yī)院用藥多少不再和收入掛鉤，又能讓真正獻出技能、知識的醫(yī)生的勞務(wù)價值得到認(rèn)可。“考慮到雙重意義，我覺得這樣的安排還是十分有意義的?！狈ㄈ酥卫硗七M管辦分開由于血糖偏高，為了避免發(fā)展到糖尿病，35歲的李燕榮昨日像往常一樣到友誼醫(yī)院取未來三天的降糖藥，但與以前必須經(jīng)歷掛號、劃價、收費多次排隊不同，這一天李燕榮只需一次排隊便完成了上述所有流程。原來從6月14日起，友誼醫(yī)院正式啟動掛號收費通柜服務(wù)，患者在門診各層的任一掛號收費窗口排隊，均可實現(xiàn)掛號與交費的一次完成?！拔已歉?，兩三天就要來一次醫(yī)院，以前每次來必須要重新掛號，重新檢查，其實就是為了拿個藥，但是得前前后后排四五次?！痹诶钛鄻s看來，自己病情很穩(wěn)定，每次開藥并不需要三番五次的檢查和掛號，如果確實因為病情具有浮動性，醫(yī)院也可以一次性地幫自己把掛號單、檢查單子開出來，省得自己每次到這里掛號都要排很長的隊，現(xiàn)在有了這個通柜服務(wù)，自己的排隊環(huán)節(jié)減少了，由于資源整合，騰挪出了更多可以掛號交費的窗口，單次排隊的等候時間也大大減少。事實上，通柜服務(wù)只是近期友誼醫(yī)院推出的16項便民服務(wù)之一。作為北京市公立醫(yī)院改革“法人治理機制”的試點醫(yī)院，友誼醫(yī)院啟動了外界常說的“管辦分開”，即建立以理事會為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，通過實行理事會制度、院長負(fù)責(zé)制和監(jiān)事會制度，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制，推進醫(yī)院“扁平化”管理。此前成立的市醫(yī)管局將決定任免理事長，并選聘、解聘理事。醫(yī)院理事會須執(zhí)行醫(yī)管局的決定，接受醫(yī)管局的考核、監(jiān)督。同時，醫(yī)管局還將成立監(jiān)事會，派駐監(jiān)事對醫(yī)院運行管理和院長履職情況進行監(jiān)督。此外，試點醫(yī)院的院長還將探索實行公開競聘和年薪制。院長須同理事會簽訂任期目標(biāo)責(zé)任書，實行和任期的績效考核，考核結(jié)果作為院長工作評價、薪酬確定、職務(wù)任免的依據(jù)。普通員工方面，將會重新確定編制數(shù)量，然后由醫(yī)院在編制控制額度內(nèi)自主定員、設(shè)崗。醫(yī)院員工將實行合同管理的“聘用制”。而根據(jù)此前發(fā)布的《北京市醫(yī)院管理局市屬醫(yī)院績效考核辦法（試行）》，對于友誼醫(yī)院這類啟動試點的公立醫(yī)院，其考核指標(biāo)體系分定量指標(biāo)和定性指標(biāo)兩大類，各100分，醫(yī)院績效考核結(jié)果以百分制計算，定量考核占70％，定性考核占30％。定量指標(biāo)中社會滿意度占56分，具體包括患者滿意、醫(yī)療費用控制、預(yù)約就診率等具體項目。“這一考核體系把群眾滿意不滿意作為評判醫(yī)院績效的最重要標(biāo)準(zhǔn)，10項核心指標(biāo)中體現(xiàn)社會滿意度的指標(biāo)有7項，旨在解決?看病難、看病貴、看病不安全?等問題。”北京市衛(wèi)生局副局長毛羽表示。對此，作為剛剛公開聘任上崗的劉建和他的團隊在上任伊始便推出了16項便民措施，其中包括建立門診醫(yī)療服務(wù)中心；開展窗口通柜服務(wù)；加強臨床藥師的用藥咨詢指導(dǎo)；檢驗標(biāo)本當(dāng)天進入檢驗流程，及時出具報告結(jié)果；推行“日間病房”、“一日病房”；24小時窗口預(yù)約掛號等等。除了上述通柜服務(wù)外，為方便每日近800名患者能及時抽血化驗，縮短排隊時間，友誼醫(yī)院護理部進行了護理崗位的動態(tài)管理，即在臨床工作兩年以上、每年靜脈穿刺在1000例以上的護士，在完成本崗工作、合理調(diào)配好時間的前提下，如果有精力，均可以報名參加抽血崗位的工作，多勞多得。自3月底這項嘗試開始后，全院已有近400人報名參加抽血崗位排班，每個班4小時。在原有6個抽血窗口的基礎(chǔ)上，新增了4個抽血窗口，將病人的等候時間由原來的90120分鐘縮短為現(xiàn)在的平均15分鐘。參加的護士收入也提升了10％20％。預(yù)付費制合理控制醫(yī)療費用50多歲的延慶縣人楊蓮蕊，自4月21日做完腎移植手術(shù)后，每個月都要定期到醫(yī)院做化驗、看結(jié)果，光是藥費，每個月就得花1500元左右，至今已經(jīng)花了2萬多元。“我覺得挺貴的，但是貴在哪里，我說不清楚，醫(yī)生開什么藥，讓做什么檢查，我們患者大多數(shù)就是按照醫(yī)生的吩咐做。要是能在看病前給套方案就好了?！睏钌徣锏倪@一愿望即將在友誼醫(yī)院得到實現(xiàn)。按照公立醫(yī)院改革的安排，友誼醫(yī)院將啟動醫(yī)保付費制度改革，其中包括總額預(yù)付和按病種付費兩項改革內(nèi)容，總額付費即事先給醫(yī)院設(shè)定一定量的醫(yī)保付費限額，超過這個限額部分，由醫(yī)保和醫(yī)院共同承擔(dān)，而按病種付費的改革則將病種組分為108個，定額支付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)保定點大醫(yī)院平均費用等因素確定。由于總額預(yù)付費設(shè)立了上限，那么會不會出現(xiàn)醫(yī)保超標(biāo)往外推病人的情況？對此韓曉芳坦言，總額預(yù)付的“總額”如何確定非常重要。一方面總額的確定須考慮醫(yī)院現(xiàn)實和增長需要，另外超出的部分不會全由醫(yī)院買單。目前北京公立醫(yī)院改革試點方案規(guī)定，總額是以試點醫(yī)院上年發(fā)生的實際費用為基礎(chǔ)，適當(dāng)考慮增長因素，確定醫(yī)保定額管理指標(biāo)?！翱傤~付費是眾多的付費方式之一，其他城市也出現(xiàn)過實施總額付費之后，醫(yī)院不看病的，但是我可以告訴大家，在北京我們不會，政府對這個事特別關(guān)心，財政支持力度也很大，而且現(xiàn)在雖然實施這個總額付費，但是付費不止是總額付費這一項，我們還有按病種付費等方式，不會出現(xiàn)因為總額付費不給病人看病的現(xiàn)象?！眲⒔ǔ兄Z。值得一提的是，為了避免“沒錢不給看病”，“防止推諉病人”目前已寫入北京公立醫(yī)院改革方案，醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門將通過建立監(jiān)督考核體系，對醫(yī)院進行監(jiān)督。對于這樣一個好消息，楊蓮蕊非常贊成，“如果是按照病種組、總額預(yù)付的付費方式，那么醫(yī)生在開藥的時候就要掂量掂量了，開多了藥，不但沒有更多的利潤收入，而且醫(yī)院還要為患者的醫(yī)療費用買單”。商報記者齊琳吳園園商報面對面在綜合醫(yī)院試水更有意義對話北京友誼醫(yī)院院長劉建商報：您個人認(rèn)為為什么會把公立醫(yī)院的改革重點放在友誼醫(yī)院？劉建：北京友誼醫(yī)院是一家大型的綜合性醫(yī)院，我們知道醫(yī)院的類別不同，使用藥品的量也是不一樣的。綜合醫(yī)院比?？漆t(yī)院的用藥比例大，很多病人到綜合醫(yī)院看病，用藥是主要的治療手段之一，像友誼醫(yī)院這樣的綜合醫(yī)院藥品收入占到總收入的50％60％。所以試水醫(yī)藥分開，就要找用藥比例相對高一些的比較大的醫(yī)院。因為醫(yī)藥分開對這樣的綜合醫(yī)院影響比較大，將來推廣的意義就比較大。商報：改革之后，是否擔(dān)心友誼醫(yī)院的患者更多？劉建：大醫(yī)院資源的合理使用，我們也在研究方案，現(xiàn)在我們住院的病人急性期過了之后還在三級醫(yī)院，本身對三級醫(yī)院醫(yī)療資源是一種浪費，因為公共產(chǎn)品具有排他性，你住了，其他需要住三級醫(yī)院的病人就住不進來。所以我們特別希望將來對于恢復(fù)期的病人，二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院能夠發(fā)揮作用，更好地幫著我們分流。我們剛剛跟周邊的10家社區(qū)醫(yī)院開了聯(lián)席會議，商量開展區(qū)域醫(yī)療合作。商報：7月1日，友誼醫(yī)院將正式啟動公立醫(yī)院改革最為核心的內(nèi)容——醫(yī)藥分開，在此之前您有什么心里話想對老百姓說？劉建：醫(yī)改是一項非常復(fù)雜艱巨的任務(wù)，從醫(yī)改的一開始，黨中央國務(wù)院就號召醫(yī)改要人民群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)院發(fā)展添活力，醫(yī)改沒有醫(yī)務(wù)人員的積極參與，沒有人民群眾的理解和支持是成功不了的，我希望通過我們各方的共同努力，形成一個有序和諧的就醫(yī)環(huán)境。頂層設(shè)計兩個分開三個機制以“管辦分開、醫(yī)藥分開以及建立法人治理機制、財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制”為核心的“兩個分開，三個機制”是北京市公立醫(yī)院改革的全部內(nèi)容，也是友誼醫(yī)院試點的全部內(nèi)容。根據(jù)北京市公立醫(yī)院改革方案，北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院5家大醫(yī)院分別進行法人治理運行機制試點、醫(yī)?？傤~預(yù)付試點、醫(yī)藥分開改革試點等，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，其中友誼醫(yī)院作為全國醫(yī)改的“范本”成為了此次改革試點中惟一試水所有改革項目的醫(yī)院，未來它將為北京市乃至全國公立醫(yī)院改革提供可借鑒的模式和經(jīng)驗。同時，北京還將在友誼醫(yī)院首次試水“醫(yī)藥分開”，即取消15％的藥品加成政策，建立“醫(yī)事服務(wù)費”制度。具體標(biāo)準(zhǔn)將按照醫(yī)師的職級確定，并納入醫(yī)保報銷范圍。與此同時，友誼醫(yī)院原先的掛號費、診療費將全部取消。試設(shè)醫(yī)事服務(wù)費制度之后，友誼醫(yī)院還將廢止目前15％的藥品加成，變原本醫(yī)院收入的三個渠道：藥費、醫(yī)療收費、財政投入，為醫(yī)療服務(wù)費用和財政投入兩個渠道，從而實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。這表明，以后友誼醫(yī)院的藥品將實行進價銷售，會比其他醫(yī)院便宜。此外，包括法人治理運行機制、醫(yī)保調(diào)節(jié)機制、財政補償機制在內(nèi)的三大醫(yī)改新機制也已經(jīng)或?qū)⒁谟颜x醫(yī)院展開，還將探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病商業(yè)健康保險，或建立補充保險等方式，以提高重特大疾病的保障水平。第三篇：公立醫(yī)院改革的九種典型模式我國公立醫(yī)院改革的九種典型模式2010年2月23日正式發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》明確指出，從今年開始以公益性為核心推進公立醫(yī)院改革試點，改革公立醫(yī)院管理體制，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。以下是現(xiàn)有的一些改革模式介紹。一、上?！吧昕的Ｊ健保ㄒ唬┚唧w做法2005年，上海市政府轉(zhuǎn)變政府職能，開展“管辦分開”試點工作。衛(wèi)生局只管政策、規(guī)劃、準(zhǔn)入，包括人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入，機構(gòu)設(shè)置的審批和整個行業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管，同時，成立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，職責(zé)就是“辦”醫(yī)，工作內(nèi)容包括規(guī)劃、管理、資產(chǎn)監(jiān)管、績效考核。申康醫(yī)院發(fā)展中心作為市級公立醫(yī)療機構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，是國有非營利性的事業(yè)法人。申康醫(yī)院發(fā)展中心與市衛(wèi)生局同屬上海市一級財政預(yù)算單位，包括原來市衛(wèi)生局直屬醫(yī)院在內(nèi)的23家市級財政的三級醫(yī)院劃歸申康醫(yī)院發(fā)展中心管理，原來撥給醫(yī)院的財政補助不再通過市衛(wèi)生局，而是改由申康醫(yī)院發(fā)展中心劃撥給醫(yī)院。申康醫(yī)院發(fā)展中心是受上海市國資委委托的投資公司，而非從衛(wèi)生局分離出，但依然是市衛(wèi)生局框架內(nèi)運作，管理的主要是資產(chǎn)部分。改革后，衛(wèi)生局只作為一個衛(wèi)生主管部門，對衛(wèi)生事業(yè)進行全行業(yè)的管理。申康醫(yī)院發(fā)展中心是辦醫(yī)主體，負(fù)責(zé)對所辦的醫(yī)院進行專業(yè)化、職業(yè)化、精細(xì)化管理。（二）點評：衛(wèi)生局就不再是公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體，就可以把公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療擺到更加重要位置，可以在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系。：這種模式下的公立醫(yī)院也并未建立起真正的法人化治理結(jié)構(gòu)，如何協(xié)調(diào)醫(yī)院管理機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門間的關(guān)系也將隨之成為難題，畢竟這削弱了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力。二、無錫模式（一）具體做法2005年，無錫市委市政府實施了以“管辦分離、政事分開”為主要內(nèi)容的社會事業(yè)管理體制改革。作為無錫這次社會事業(yè)“管辦分離、政事分開”的突破口，無錫市將衛(wèi)生局一分為二——成立新的管理機構(gòu)即無錫市醫(yī)院管理中心。原衛(wèi)生局機關(guān)三分之一的人員整建制被劃轉(zhuǎn)到醫(yī)管中心。中心內(nèi)設(shè)公共事務(wù)部、醫(yī)療發(fā)展部等六部一室，下轄9家市屬醫(yī)院、1家衛(wèi)生學(xué)校、1家公司，需履行兩個責(zé)任：一是政府辦醫(yī)的責(zé)任，二是政府國有資產(chǎn)管理的責(zé)任。而衛(wèi)生局則轉(zhuǎn)而集中精力實施全社會的行業(yè)管理和行業(yè)指導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)法律法規(guī)的貫徹以及行業(yè)的準(zhǔn)入，具體包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、預(yù)防保健等工作；而直接舉辦醫(yī)院的任務(wù)由政府授權(quán)給醫(yī)院管理中心。衛(wèi)生局則下轄全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營醫(yī)院、診所、疾控中心等。從行政建制上，醫(yī)院管理中心與衛(wèi)生局同級，衛(wèi)生局是政府部門，是行政機關(guān)；醫(yī)院管理中心是政府機構(gòu)，是履行行政管理的事業(yè)單位?！巴泄苤啤痹诠苻k分離的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院改革上，實施“醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理責(zé)任制”改革，簡稱為“托管制”。所謂托管，簡單說就是將醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)委托給由院長領(lǐng)頭的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集團，衛(wèi)生局不再對經(jīng)營進行具體管理。按照將所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適度分離的原則，在不改變醫(yī)院性質(zhì)、職能、隸屬關(guān)系的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的管理、經(jīng)營、投入、分配機制和人事用工制度進行重大改革。實施委托管理法人代表任期責(zé)任制，把一部分經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院，院長可以獲得一部分獎金分配、設(shè)備購買、引進醫(yī)生的支配權(quán)，以獲得市場主動權(quán)?！巴泄苤啤笔紫雀母镝t(yī)院投入機制，將過去參照人員的“定額撥款”，改為按照項目補助的“定項撥款”，通過建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的新型衛(wèi)生投入補償機制，全市集中有限的財力用于“名醫(yī)、名院、名科”等重點項目建設(shè)，加強預(yù)防保健等公共衛(wèi)生投入?！巴泄苤啤碑a(chǎn)生了公立醫(yī)院補償機制的變化，而且這變化是在沒有增量——財政沒有增加投入情況下實現(xiàn)的。公立醫(yī)院在無錫管辦分離改革中，未有任何好處，甚至得到投入變少了。改革前財政撥款全部交給衛(wèi)生局，60%以上分配到公立醫(yī)院，公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費不到40%。而現(xiàn)在，政府改變撥款結(jié)構(gòu)，60%給衛(wèi)生局搞公共衛(wèi)生，40%給醫(yī)院管理中心，按各醫(yī)院申報項目撥款。（二）點評（1）無錫醫(yī)改的主要特點就是實施管辦分離，從行政上將公共衛(wèi)生和高端醫(yī)療服務(wù)分離開來，在提供中高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院引入市場化因素，使之盡快形成醫(yī)療特色；（2）醫(yī)療資源穩(wěn)步增長；（3）在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系；（4）初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)框架，降低了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的價格。（1）醫(yī)院管理中心的職責(zé)是保障國有醫(yī)療資產(chǎn)的保值與增值，但另一方面醫(yī)療服務(wù)又具有明顯的公益性，如何在兩者間實現(xiàn)均衡，是無錫市下一步醫(yī)改需要解決的問題?；蛘哒f，在大型公立醫(yī)院的改革中，雖然明顯增加了醫(yī)療服務(wù)的效率，但是并沒有明確地降低價格。（2）衛(wèi)生局和醫(yī)管中心的職能劃分在操作層面有待于進一步理清。無錫確定公立醫(yī)院歸醫(yī)院管理中心，衛(wèi)生局主管公共衛(wèi)生服務(wù)，理論上的職能定位清晰，但是具體操作中分工難以界定清楚。在現(xiàn)行體制下，政府部門之間都是對口部門對口管理的方式。無錫的改革是“下改，上不改”，從衛(wèi)生部到省衛(wèi)生廳、市縣鄉(xiāng)衛(wèi)生局，醫(yī)院管理中心沒有一個十分對口的行政隸屬單位，有時候上面發(fā)文件下來，都不知道該送給醫(yī)院管理中心還是送衛(wèi)生局。長久下去，醫(yī)院管理中心有被邊緣化的傾向，這對于醫(yī)改的深入是個隱憂。（3）查遍所有已發(fā)布的法律法規(guī)，醫(yī)院管理中心都沒有法律支撐的存在依據(jù)，醫(yī)院管理中心將來如果出現(xiàn)什么事情，是不是要算非法行為有待研究。（4）將醫(yī)院管理中心設(shè)在衛(wèi)生局下，則意味著衛(wèi)生局權(quán)力的重新調(diào)整甚至有所擴大，仍然沒有真正實現(xiàn)管辦分開。（5）這種“雙頭”管理模式讓醫(yī)院院長們有些不適應(yīng)。比如在甲流、手足口病等公共衛(wèi)生事件上，由于是政治任務(wù)，醫(yī)管中心和衛(wèi)生局都會召集醫(yī)院開會，更不要提兩個主管單位對同一事情的不同意見。