【文章內(nèi)容簡介】 同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期和休克晚期。休克前期失血量低于20%。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（休克期機(jī)體失血量達(dá)20%～40%。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷；脈搏細(xì)速（120次/分鐘），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降}尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時間延長}病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克晚期機(jī)體失血量超過40%。病人意識模糊或昏迷{全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。感染性休克病人的臨床表現(xiàn)因血流動力學(xué)有低動力型或高動力型改變而各異。前者表現(xiàn)為冷休克，后者則表現(xiàn)為暖休克。冷休克時外周血管收縮；病人表現(xiàn)為體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓降低、脈壓縮小和尿量驟減。暖休克在臨床較少見，僅見于部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克，為外周血管擴(kuò)張；病人表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈率慢而有力。但革蘭陽性菌感染引起的休克加重時也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?，至晚期甚至可因心力衰竭、外周血管癱瘓而成為低排低阻型休克?！据o助檢查】血、尿和糞常規(guī)、生化、出凝血機(jī)制和血?dú)夥治鰴z查等可了解病人全身和各臟器功能狀況。中心靜脈壓（central venous pressure CVP）測定有助判斷循環(huán)容量和心功能。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低可提示失血，反之則提示失液；血細(xì)胞比容增高提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高常提示感染的存在。尿比重增高常表明血液濃縮或容量不足。消化系統(tǒng)出血時糞便隱血陽性或呈黑便。（2）血生化檢查：包括肝、腎功能檢查、動脈血乳酸鹽、血糖、血電解質(zhì)等檢查，可了解病人是否合并多器官功能衰竭、細(xì)胞缺氧及酸堿平衡失調(diào)的程度等。（3）凝血機(jī)制，包括血小板、出凝血時間、[凝血]因子I、凝血酶原時間及其他凝血因子。當(dāng)血小板低于80109/[凝血]因子I少于5g/I．，凝血酶原時間較正常延長3秒以上時應(yīng)考慮DIC的發(fā)生。（4）動脈血?dú)夥治觯河兄私馑釅A平衡狀況。休克時，因缺氧和乏氧代謝，可出現(xiàn)pH和PaO2降低，而PaCO2明顯升高。～（45～50mmnHg）而通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。PaCO2高于8kPa（60mmHg）、吸人純氧后仍無改善，提示有急性呼吸窘迫綜合征。影像學(xué)檢查創(chuàng)傷者，應(yīng)視受傷部位作相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查以排除骨骼、內(nèi)臟或顱腦的損傷。B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)部分病人的感染灶和引起感染的原因。血流動力學(xué)監(jiān)測（1）中心靜脈壓：代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能?！?～12cmH2O）。CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。（2）肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）：應(yīng)用Swan—Ganz漂浮導(dǎo)管測量，反映肺靜脈、左心房和右心房壓力。PCWP降低提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加。（3）心排出量（Cardic output，CO）和心排血指數(shù)（cardic index，CI）：通過SwranGanz漂浮導(dǎo)管、應(yīng)用熱稀釋法可測CO。休克時，CO多見降低，但某些感染性休克者可見增高。后穹隆穿刺育齡婦女有月經(jīng)過期史時應(yīng)作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液?！咎幚碓瓌t】盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組縱灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（multlple 0rgan dysfunctlon syndrome，MODS）。失血性休克的處理原則是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克．應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克同時抗感染。1急救 包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。（1）處理原發(fā)傷、?。喊▌?chuàng)傷處包扎、固定、制動和控制大出血。如局部壓迫或扎止血帶等，必要時可使用抗體克褲（military antishock trousers，MAST）止血?？剐菘搜?，充氣后對腹部與腿部加壓，可促使血液回流，改善重要臟器的供血，同時可通過局部壓迫作用控制腹部和下肢出血。（2）保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)扣等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。嚴(yán)重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸機(jī)人工輔助呼吸。（3）取休克體位：頭和軀干抬島20?！?0，下肢抬高15?！?0。，以增加回心血量。（4）其他：注意保暖，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等。補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補(bǔ)液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸人擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時進(jìn)行成分輸血或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)3%～%的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用，可用于休克復(fù)蘇治療。積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急性梗阻性化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對此類病人，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后及時手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克。有時甚至需要在積極抗休克的同時施行手術(shù)，以贏得搶救時機(jī)。故應(yīng)在抗休克的同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。糾正酸堿平衡失調(diào)在休克早期，由于過度換氣，病人可出現(xiàn)短暫的呼吸性堿中毒，使血紅蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出．導(dǎo)致組織缺氧加重，酸性代謝產(chǎn)物積聚，使病人很快進(jìn)人代謝性酸中毒。酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織氧供，有利休克復(fù)蘇。處理酸中毒的根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時和適量地給予堿性藥物。輕度酸中毒病人，隨擴(kuò)容治療時輸入平衡鹽溶液所帶人的一定量的堿性物質(zhì)和組織灌流的改善，無需應(yīng)用堿性藥物即可得到緩解。但對酸中毒明顯、經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，仍需應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉溶液糾正。應(yīng)用血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，叉能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌注。血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物三糞。血管收縮劑使小動脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時升高血壓，但可加重組織缺氧．應(yīng)慎重選用。臨床常用的血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。血管擴(kuò)張劑可解除小動脈痙攣。關(guān)閉動靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴(kuò)大、血容量相對不足而致血壓下降，故只能在血容量已補(bǔ)足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時才考慮使用。常用的血管擴(kuò)張劑有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山茛菪堿等。對于有心功能不全的病人，可給予強(qiáng)心藥物以增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。常用藥物有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C（西地蘭）等。血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。改善微循環(huán)休克發(fā)展到DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥。如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達(dá)奠（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。控制感染包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥。原發(fā)感染灶的存在是引起休克的主要原因，應(yīng)盡早處理才能徹底糾正休克和鞏固療效。對病原菌尚未確定者，可根據(jù)臨床判斷應(yīng)用抗莆菌藥；對已知致病菌種者，則應(yīng)針對性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效果和減少耐藥性。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 對于嚴(yán)重休克及感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用是：（1）阻斷a受體興奮作用，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。（2）保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止細(xì)胞溶酶體破裂。（3）增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。（4）增進(jìn)線粒體功能．防止白細(xì)胞凝集。（5）促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖．減輕酸中毒。一般主張大劑量靜脈滴注，如地塞米松1～3mg/kg，一般只用1～2次，以防過多應(yīng)用引起不良反應(yīng)；但對嚴(yán)重休克者，可考慮適當(dāng)延長應(yīng)用時問?！咀o(hù)理評估】健康史與相關(guān)因素了解引起休克的各種原因。如有無腹痛和發(fā)熱，有無因嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等引起的大量失血和失液。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。身體狀況評估病人全身和輔助檢查結(jié)果，了解休克的嚴(yán)重程度和判斷重要器官功能。（I）全身1）意識和表情：病人有無呈興奮或煩躁不安狀態(tài)；有無表情淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍、甚至昏迷；對刺激有無反應(yīng)。2）生命體征：①血壓：病人的血壓和脈壓是否正常。②脈搏；休克早期脈率增快，加重時脈細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)：；～；。③呼吸：呼吸次數(shù)及節(jié)律，有無呼吸急促、變淺、不規(guī)則；呼吸增至30次/分鐘或8次/分鐘以下表示病情危重。④體溫：病人體溫是否偏低或高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，常提示病情危重。3）皮膚色澤及溫度：病人皮膚和口唇黏膜有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷或干燥潮紅、手足溫暖。補(bǔ)充血容量后，四肢有無轉(zhuǎn)暖、皮膚變干燥。4）尿量：是反映腎血流灌注情況的重要指標(biāo)之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h，表明休克有改善。（2）局部