【文章內(nèi)容簡介】 、名詞解釋 三、？？ ？？ ？第四篇：病理生理學(xué)要點急性腎功能衰竭(Acute renal failure)∶在各種致病因素下，引起腎泌尿功能急劇下降，導(dǎo)致排泄功能及調(diào)節(jié)功能障礙，以致代謝產(chǎn)物潴留,水、電、酸堿平衡紊亂。一、原因與分類腎前性急性腎衰(功能性腎衰)prerenal failure or functional renal failure 原因：低血容量(大出血、創(chuàng)傷、脫水等)心輸出量降低(心衰)→腎血液灌流量急劇175。 血管床容積擴大(過敏性休克)腎性急性腎衰(器質(zhì)性腎衰)Intrarenal failure or parenchymal renal failure 原因：腎實質(zhì)病變(1)急性腎小管壞死:約占2/3 ▲腎缺血▲腎中毒：重金屬，藥物和毒物；生物毒素(蛇毒)；內(nèi)源性腎毒物(Hb、肌紅蛋白)(2)腎臟本身疾病腎小球性疾病:(腎小球腎炎、狼瘡性腎炎)間質(zhì)性腎炎血管性疾病:惡性高血壓，雙側(cè)腎動脈血栓形成或栓塞等。腎后性急性腎衰（阻塞性腎衰）postrenal failure or obstructive renal failure 原因：雙側(cè)尿路結(jié)石 盆腔腫瘤 →尿路梗阻 前列腺肥大 藥物結(jié)晶等二、發(fā)病機制 175。(1)腎灌注壓175。(2)腎血管收縮：交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；RAA激活；前列腺素產(chǎn)生175。(3)腎缺血再灌注損傷→腎血管內(nèi)皮細胞受損、腎小管壞死 175。（反映腎小球的通透能力，取決于濾過面積和濾過膜通透性。）三、少尿型急性腎衰分期及機能代謝變化 (1)尿的變化：▼尿量:少尿(分解代謝加強，內(nèi)生水↑ →水潴留→稀釋性低鈉血癥→細胞水腫 輸液過多(3)代謝性酸中毒 酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+、NH4+↓，HCO3–重吸收↓→[NaHCO3]/ [ H2CO3] ＜ 20/1→代謝性酸中毒分解代謝加強，固定酸生成↑(4)高鉀血癥（最嚴重并發(fā)癥）原因：尿鉀排出↓ 組織破壞，細胞內(nèi)鉀釋放 代酸致細胞內(nèi)鉀外移 輸入庫存血、攝入高鉀食物(5)氮質(zhì)血癥（NPN40 mg/dl）GFR↓→蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓| →血中非蛋白氮（NPN）↑（尿素、肌酐、尿酸等）組織破壞→蛋白質(zhì)分解代謝↑(1)多尿形成機制? 腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)； ? 新生的小管上皮細胞濃縮功能低下； ? 血中尿素等大量濾出，滲透性利尿； ? 腎間質(zhì)水腫消退，阻塞解除。(2)多尿期功能代謝變化 ●尿量增多，400 ml/d；●早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、代酸仍存在； ●后期：易致脫水、低鉀、低鈉；易感染。慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure)腎性高血壓 機制：－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活 腎性骨營養(yǎng)不良（renal osteodystrophy）或腎性骨病 機制：高磷低鈣血癥與繼發(fā)性甲旁亢維生素D3活化障礙：腸鈣吸收↓，骨鈣沉積↓酸中毒：骨鈣溶解★肝性腦?。℉epatic Encephalopathy）：繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴重慢性實質(zhì)性肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征?！锇敝卸緦W(xué)說NH3生成或清除175。 →血NH3 →干擾腦能量代謝、遞質(zhì)代謝、神經(jīng)細胞膜作用→CNS機能紊亂(肝性腦病)※血NH3引起肝性腦病的機制 ①消耗a酮戊二酸，干擾三羧酸循環(huán)。②消耗NADH，使呼吸鏈生成ATP減少。③谷氨酰胺合成↑，消耗ATP ↑。④丙酮酸、a酮戊二酸脫氫酶系受抑制，影響三羧酸循環(huán)。 ◢興奮性遞質(zhì)175。(谷氨酸，乙酰膽堿)◢抑制性遞質(zhì)(g氨基丁酸)◆血BCAA175。，AAA的機制 胰島素BCAA 肌肉組織攝取分解 AAA 肝臟攝取分解肝功受損時，胰島素滅活減少，故血中BCAA 175。，AAA。AAA經(jīng)同一載體競爭入腦。假性神經(jīng)遞質(zhì) ◆苯乙醇胺 ◆對羥苯乙醇胺上消化道出血引發(fā)肝性腦病的機制：腸道內(nèi)血液蛋白質(zhì)和細菌分解產(chǎn)氨增多導(dǎo)致血氨升高呼吸衰竭（respiratory failure）:指外呼吸功能嚴重障礙，導(dǎo)致PaO2 降低或伴有PaCO2增高的病理過程。根據(jù)PaCO2是否升高，可將呼吸衰竭分為低氧血癥（hypoxemic respiratory failure,Ⅰ型）和伴有低氧血癥的高碳酸血癥（hypercapnic respiratory failure,Ⅱ型）。呼衰的發(fā)病機制 1．通氣功能障礙⑴限制性通氣障礙：由所有導(dǎo)致肺泡擴張受限的因素引起。⑵阻塞性通氣障礙：分為中央氣道阻塞和外周氣道阻塞（呼氣性呼吸困難）2．換氣功能障礙 ⑴彌散障礙⑵肺泡通氣與血流比例失調(diào)（）① 功能性分流VA/Q↓ ② 死腔樣通氣VA/Q↑ ⑶解剖分流 肺心病的發(fā)生機制ARDS的發(fā)病機制呼衰的治療原則 ：保持氣道通暢 ：I型呼衰：吸高濃度(II型呼衰：持續(xù)低濃度(◆前負荷容量負荷：心臟在舒張期遇到的負荷，以心腔的舒張末期容量（enddiastolic volume, EDV）為指標?！艉筘摵蓧毫ω摵桑盒呐K收縮時遇到的負荷，即心臟射血時遇到的阻力。高輸出量型心力衰竭（High output heart failure）：心輸出量高于正常人水平，但低于患者本人發(fā)生心衰前的水平。常見于甲亢、嚴重貧血、動靜脈瘺等。■興奮－收縮耦聯(lián)障礙 +處理功能障礙（1）肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力減弱ATP不足→肌漿網(wǎng)上鈣泵功能降低→肌漿網(wǎng)攝取Ca2+↓ →心肌不能充分舒張（2）肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量減少肌漿網(wǎng)攝取Ca2+ ↓、Na+Ca2+交換↑→肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓→心肌收縮時釋放Ca2+↓→心肌收縮性減弱（3）肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量減少酸中毒→Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固→肌漿網(wǎng)釋放Ca2+減少 +內(nèi)流障礙 細胞膜Ca2+內(nèi)流： +通道膜去極化 Ca2+通道開放 +通道NEb受體 cAMP Ca2+通道開放 +Ca2+交換體心衰時→酸中毒→細胞內(nèi)NE、b受體及其親和力↓→Ca2+通道受阻 +結(jié)合障礙心衰時→酸中毒→H＋與Ca2+競爭，結(jié)合肌鈣蛋白→肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙心衰時心臟的代償心率加快意義：一定程度的心率加快，心輸出量增加。不利：172。 增加心肌耗氧量。心臟舒張期過短，心肌缺血。作為判斷心功能不全嚴重程度的一項指標心肌收縮力增強最常見，最有效，最重要的代償方式?！?正性肌力作用 ★ 緊張源性擴張 ★ 心肌肥大（1）正性肌力作用－等長性自家調(diào)節(jié)(壓力負荷增加時)不改變心肌纖維初長；心肌本身內(nèi)在收縮性增強。機制：兒茶酚胺的正性變力作用。（2）心肌緊張源性擴張190。變長性自家調(diào)節(jié)(容量負荷增加時)指心腔擴張，容量增加的同時，伴心肌收縮力增強。機制：FrankStarling定律 意義： 前負荷(EDV)↓心肌纖維初長↓粗、細肌絲反應(yīng)點數(shù)目增多↓心肌收縮力增強不利：(1)EDV(2)EDV ↓ ↓ EDP 心室壁張力↓ ↓靜脈壓 心肌耗氧量↓ 靜脈淤血、水腫 由于肌節(jié)、線粒體數(shù)目增多所致的心肌細胞體積增大，即直徑增寬，長度增加，使得心臟重量增加。類型：離心性肥大（eccentric hypertrophy）向心性肥大（concentric hypertrophy）代償意義：不利方面： ★心肌重構(gòu)（myocardial remodeling）是指心力衰竭時為適應(yīng)心臟負荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性的變化。缺血再灌注損傷的原因： 1． 全身循環(huán)障礙后恢復(fù)血液供應(yīng) 2． 組織器官缺血后血流恢復(fù) 3． 某一血管再通后 缺血再灌注損傷的條件 1． 缺血時間 2． 側(cè)支循環(huán) 3． 需氧程度 4． 再灌注條件 ★自由基：是指外層軌道上有單個不配對電子的原子、原子團或分子的總稱。★活性氧（reactive oxygen species, ROS）：在化學(xué)性能方面比氧活潑的含氧化合物。缺血再灌注損傷的發(fā)生機制： 自由基的損傷作用 1．引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng) 2．使蛋白質(zhì)變性和酶活性降低 3．DNA斷裂、染色體畸變4．通過氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)促炎細胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生 鈣超載引起損傷的機制 微血管損傷和白細胞的作用 、凋亡和壞死?！镄募☆D抑（myocardial stunning）：是指心肌短時間缺血后不發(fā)生壞死，但引起的結(jié)構(gòu)、代謝和功能改變在再灌流后需要數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周后才能恢復(fù)正常?！镄菘?shock):在各種原因（大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏等）作用下，引起機體有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，而導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴重的功能和代謝障礙的病理過程。休克分期及特點（一）休克早期 此期以微循環(huán)缺血為主，故又稱微循環(huán)痙攣期或缺血性缺氧期（Ischemic anoxia phase）。 少灌少流，灌少于流（二）休克期此期以微循環(huán)淤血為主，又稱微循環(huán)淤滯期或淤血性缺氧期（Stagnant anoxia phase）。 多灌少流，灌多于流（三）休克晚期此期微血管平滑肌麻痹，對任何血管活性藥物均失去反應(yīng)，又稱微循環(huán)衰竭期；臨床對處于此期的患者常缺乏有效的治療辦法，故也稱休克難治期（refractory stage）。 不灌不流休克早期的代償意義 ①維持動脈血壓 1)增加回心血量2)心率加快、心收縮力加強，維持心輸出量 3)外周阻力增高 ②全身血流重新分布 DIC與休克的關(guān)系微循環(huán)衰竭－休克微血栓形成及栓塞→血流受阻→回心血量減少廣泛出血→有效循環(huán)血量減少血管活性物質(zhì)→血管擴張、通透性→血漿外滲缺氧、酸中毒→心肌受損→心輸出量↓ 休克－DIC ①血液流變學(xué)改變②血管內(nèi)皮細胞受損休克→ 缺血、缺氧、酸中毒↓ 血管內(nèi)皮細胞受損 ↓組織因子釋放 ↓激活 凝血系統(tǒng) ↓ DIC形成 ③組織因子釋放④TXA2PGI2平衡失調(diào)休克→DIC→加重休克 ★全身炎癥反應(yīng)綜合征